Contacte
Deficiències immunitàries primàries
Les immunodeficiències primàries (IDP) o errors congènits de la immunitat (ECI) són malalties genètiques, i sovint hereditàries, que es caracteritzen per una resposta inapropiada del sistema immunitari a agents exteriors o interiors. Per això les persones amb una immunodeficiència primària sovint tenen un major risc de patir infeccions greus i/o recurrents, manifestacions autoimmunes, al·lèrgies i certs tipus de càncer. Hi ha més de 500 immunodeficiències primàries. N'hi ha que són de poca gravetat, però d'altres poden arribar a ser mortals si no es diagnostiquen i es tracten adequadament.
Algunes apareixen en l'època de lactant, quasi des del primer mes de vida, o als 3-6 mesos, quan s'esgoten les defenses (immunoglobulines) que han passat de la mare al fetus durant l'embaràs. També n'hi ha que es presenten al llarg de la infància i en l'edat adulta.
Atenció especialitzada: Xarxa d’Unitats d’Expertesa Clínica (XUEC)
Les IDP són una de les tres grans àrees en què es divideix el grup de malalties minoritàries immunitàries identificat pel CatSalut amb l’objectiu d’oferir a les persones afectades una atenció d’alta especialització, juntament amb les malalties autoinflamatòries i les malalties autoimmunitàries sistèmiques.
Aquest grup temàtic de malalties immunitàries-àrea d’immunodeficiències primàries inclou les subàrees següents:
- Immunodeficiències combinades
- Immunodeficiències combinades amb troballes associades o sindròmiques
- Deficiències predominantment d'anticossos
- Malalties per desregulació immunitària
- Defectes congènits del nombre de fagòcits, funció o d’ambdós
- Defectes a la immunitat innata
- Dèficits del complement
- Immunodeficiències inclassificables
A Catalunya, l'atenció a les persones afectades es presta des de la Xarxa d’Unitats d’Expertesa Clínica (XUEC) per a l’atenció de les malalties minoritàries immunitàries, de l’àrea d’immunodeficiències primàries, designada pel CatSalut.
Les XUEC són serveis clínics especialitzats, que inclouen un equip multidisciplinari de professionals amb un alt grau de coneixement i expertesa, i treballen de forma coordinada amb els nivells assistencials de salut i de l’àmbit social més propers al domicili de la persona afectada, per tal de donar un servei més personalitzat i eficient.
La XUEC per a l’atenció de les malalties minoritàries immunitàries, de l’àrea d’immunodeficiències primàries, integra tres unitats adscrites als hospitals següents:
Font: Xarxa d’Unitats d’Expertesa Clínica (XUEC) per a l’atenció de les malalties minoritàries immunitàries, de l’àrea d’immunodeficiències primàries.
El sistema immunitari protegeix l'organisme de substàncies perjudicials o antígens (bacteris, virus, toxines, entre d'altres) i evita una resposta davant d’estímuls propis (cèl·lules o molècules del propi cos).
El sistema immunitari té tres components principals:
- Leucòcits o glòbuls blancs. Són cèl·lules que es formen en la medul·la òssia i d'aquí passen a la sang. S'encarreguen de detectar totes les agressions i eliminar-les. El procés que es dona quan ingereixen i destrueixen bacteris i altres substàncies estranyes s'anomena fagocitosi. Els limfòcits són les cèl·lules responsables de la resposta específica adaptativa.
- Immunoglobulines o anticossos. Són proteïnes que el cos genera per captar i eliminar microbis i tòxics. Per desenvolupar la seva funció circulen per la sang i es fixen en els teixits i algunes cèl·lules.
- Proteïnes del complement i citocines. El sistema del complement el componen més de trenta proteïnes que serveixen per trencar i destruir els microbis. Funcionen de manera coordinada, com els leucòcits i les immunoglobulines. Les citocines són sintetitzades per les cèl·lules de la resposta inflamatòria i els limfòcits, i activen i regulen la resposta immunològica.
Les immunodeficiències es produeixen quan algun o varis components de la resposta immunitària estan intrínsecament disminuïts en la seva funció (o fins i tot absents) o, de manera més general, quan la resposta immunitària està mal regulada, per afectació d’aquells elements que regulen la funció global.
Segons la Unió Internacional de Societats Immunològiques (IUIS), les immunodeficiències primàries es poden classificar en deu grups diferents. Aquesta classificació és dinàmica. Actualment, els grups que inclouen les més freqüents són els següents:
- Deficiències en la síntesi d'anticossos:
- Deficiència d'IgA. És la immunodeficiència primària més freqüent i més lleu. Poden presentar-se més infeccions respiratòries, digestives o cutànies del que es considera normal, però hi ha moltes persones que no presenten cap símptoma al llarg de la seva vida.
- Immunodeficiència comuna variable. És la immunodeficiència simptomàtica més freqüent, i pot representar fins al 40% de totes les IDP. Apareix en infants més grans, adolescents o fins i tot adults. Produeix infeccions per bacteris en vies respiratòries, sinusitis, otitis i infeccions intestinals per bacteris i per paràsits, a més d’altres manifestacions de mala regulació immunitària en forma de malalties autoimmunes i certs tipus de càncer.
- Agammaglobulinèmia lligada al cromosoma X. Els homes pateixen la malaltia i les dones són portadores del gen alterat. Els símptomes són greus en forma d'infeccions bacterianes i apareixen a partir dels 4-6 mesos quan han desaparegut les immunoglobulines maternes transmeses durant l'embaràs.
- Diferents formes d'hipogammaglobulinèmia amb hiper–IgM. La forma més freqüent és la lligada al cromosoma X: els homes pateixen la malaltia i les dones en són portadores. Comencen en el primer o segon any de vida. Les infeccions per bacteris, i també per alguns virus i fongs en l'aparell respiratori i les infeccions intestinals són els símptomes més freqüents.
- Deficiències de les cèl·lules T i deficiències combinades:
- Diferents formes d'immunodeficiència combinada greu. És la immunodeficiència primària més greu, i comença en els primers mesos de vida amb infeccions per bacteris, virus, fongs, etc. No és freqüent, però sense tractament esdevé mortal en poc temps. Als infants que la pateixen se'ls acostuma a anomenar "nens bombolla". Des de l’any 2017, a Catalunya és possible detectar aquesta forma d’IDP per mitjà del Programa de cribratge neonatal.
- Altres immunodeficiències combinades no greus. S’anomenen "no greus" perquè solen debutar a partir del primer any de vida, però són causa d'infeccions i problemes autoimmunitaris variats que poden ser molt greus.
- Altres immunodeficiències primàries definides. Són les que presenten altres anomalies associades en altres òrgans i sistemes a part de l’immunitari, com l’atàxia telangièctasi, en la qual, a més d'immunodeficiència, existeixen alteracions neurològiques i dels vasos sanguinis.
- Deficiències de la fagocitosi:
- Malaltia granulomatosa crònica. En aquesta immunodeficiència, els glòbuls blancs són capaços de detectar i ingerir els microbis, però no poden matar-los i eliminar-los. Els símptomes acostumen a aparèixer a partir dels 2-3 mesos i es tracta d'infeccions greus per bacteris i fongs que requereixen tractament amb antimicrobià durant setmanes o mesos.
- Neutropènies congènites.
- Deficiències del complement. Conté les diferents formes de presentació de les deficiències de les proteïnes del sistema del complement (edema angioneuròtic familiar, susceptibilitat a les infeccions meningocòccies, etc.).
- Altres grups de deficiències menys freqüents:
- Deficiències de la resposta innata.
- Deficiències de la regulació immunològica.
- Malalties autoinflamatòries o febres recurrents.
- Insuficiència de medul·la òssia.
- Fenocòpies de les IDP.
Es tracta de malalties genètiques. En moltes d’elles el defecte afecta un únic gen conegut, mentre que en d’altres no es coneix i en algunes es proposa la participació de més d’un gen o d’altres canvis de l’expressió dels gens.
Més enllà dels signes d’alarma principalment infecciosos recollits en els decàlegs clàssics de la Jeffrey Modell Foundation tant per a infants com per a adults, actualment se sap que aquestes entitats també poden presentar-se en forma de malalties autoimmunitàries, inflamació, càncers i/o manifestacions al·lèrgiques. El llistat a continuació recull els signes d’alerta més importants.
Signes d’alarma en infants:
- 6 o més otitis mitjanes agudes l'any en infants menors de 3 anys; 4 o més en majors de 3 anys; o 10 o més totals
- 2 o més sinusitis l'any, cel·lulitis orbitària (infecció dels teixits que pot afectar les parpelles, les galtes i les celles)
- 2 o més pneumònies l’any o 3 pneumònies en 2 anys
- 2 o més mesos de tractament antibiòtic l’any
- Retard en el pes i la talla
- Abscessos (infeccions amb pus) profunds en òrgans
- Abscessos en ganglis o més superficials
- 2 o més episodis de candidiasi mucocutània (orofaríngia, cutània o vaginal) en majors de 6 mesos o en menors de 6 mesos
- 2 o més infeccions sistèmiques (que afecten tot el cos), inclosa septicèmia
- 3 o més ingressos hospitalaris l’any
- Infeccions greus úniques que per si soles indiquen estudi d’IDP (Meningitis per VHS, etc.)
- Antecedents familiars compatibles amb manifestacions d’IDP (càncer de cèl·lules sanguínies, infeccions greus, etc.)
- Consanguinitat
- Presència de reducció del nombre de cèl·lules de la sang (sense especificar si és autoimmunitària)
- Malalties autoimmunitàries sistèmiques (celiaquia, artritis, anèmia hemolítica autoimmune, etc.)
- Intolerància/Al·lèrgia alimentària
- Malalties que afecten el sistema endocrí (hipotiroïdisme, hiperparatiroïdisme, diabetis, etc.), no descrites com autoimmunitàries
- Càncer de cèl·lules sanguínies
- Càncer en algun òrgan
- Anomalies dentals o del paladar
- Diarrea crònica o 4 o més diarrees en un any
- Infeccions cutànies virals: més de 3 l’any o cròniques
- Èczema crònic
- Febre recurrent
- Malaltia inflamatòria intestinal en infants de 2 anys o més
- Malaltia inflamatòria intestinal en menors de 2 anys
- Presència de bronquièctasis (dilatació irreversible d’un bronqui) en persones no afectades de fibrosi quística
Signes d’alarma en persones adultes:
- 2 o més otitis mitjanes agudes l’any
- 2 o més sinusitis greus l’any
- 2 o més pneumònies en 10 anys
- Diarrea crònica amb pèrdua de pes
- Abscessos (infeccions amb pus) profunds en òrgans i ganglis
- Abscés cutani de repetició (més de 2)
- Candidiasis orofaríngia o cutània (exclosa candidiasi vaginal)
- Infeccions virals recurrents (refredats, herpes, berrugues, condilomes, etc.): més de 6 episodis l’any
- Necessitat d'antibiòtic per via endovenosa per curar infeccions
- 2 o més infeccions sistèmiques, inclosa septicèmia
- 3 o més ingressos hospitalaris l’any
- Infeccions greus úniques que per si soles indiquen estudi d’IDP
- Infeccions per bacteris de la família de la tuberculosi però poc virulents
- Antecedents familiars compatibles amb manifestacions d’IDP (càncer de cèl·lules sanguínies, infeccions greus, etc.)
- Consanguinitat
- Presència de reducció del nombre de cèl·lules de la sang (sense especificar si autoimmunitària)
- Presència de bronquièctasis (dilatació irreversible d’un bronqui) sense fibrosi quística
- Malalties autoimmunitàries sistèmiques (celiaquia, artritis, LES, anèmia hemolítica autoimmune, etc.)
- Càncer de cèl·lules sanguínies
- Càncer en algun òrgan
- Malaltia inflamatòria intestinal
- Febre recurrent
La detecció precoç és absolutament necessària per iniciar els tractaments adequats i millorar la qualitat de vida de les persones afectades.
La immunodeficiència combinada greu (popularment coneguda com la malaltia dels “nens bombolla”) es pot diagnosticar de forma precoç mitjançant el programa de cribratge neonatal (prova del taló), que es du a terme per a tots els nadons que neixen a Catalunya. En cas que els resultats indiquin que el nadó pot estar malalt, cal realitzar noves proves per arribar al diagnòstic definitiu.
En general, davant la sospita d'immunodeficiència primària s'han de descartar dos aspectes:
- Que es tracti d'immunodeficiència secundària (per exemple, tractaments immunosupressors, infecció pel VIH).
- Que es tracti d'una malaltia diferent que presenti símptomes semblants (per exemple, fibrosi quística).
L'estudi immunològic es determina en funció dels símptomes que tingui el pacient, la seva edat, el tipus d'infeccions que pateix i altres alteracions associades que pugui presentar. Es fan anàlisis de sang per estudiar les immunoglobulines, les cèl·lules o el complement, tenint en compte que moltes immunodeficiències poden tenir un defecte principal en algun component i algun defecte secundari en els altres.
La valoració correcta de l'hemograma, una xifra d'immunoglobulines i unes poblacions limfocitàries poden ajudar al diagnòstic de moltes immunodeficiències primàries.
Si es coneix el defecte genètic concret, es pot realitzar un estudi específic per identificar si el gen defectuós és present.
El metge o metgessa especialista valora totes les dades: edat i sexe del pacient, símptomes que presenta, tipus d'infeccions que pateix, exploració física, dades familiars, estudis radiològics, resultats de les anàlisis, estudi genètic, i determina si pateix una immunodeficiència primària, de quin tipus i el tractament que requerirà.
Els tractaments varien en funció del tipus d'immunodeficiència concreta i podem separar-los en reparadors del defecte i preventius.
Com a tractaments preventius podem incloure les mesures higièniques, la vacunació, l’administració profilàctica d’antimicrobians, i el tractament substitutiu amb immunoglobulines. Així, aquelles deficiències en la producció d'anticossos es tracten amb l'administració continuada d'immunoglobulines (anticossos) procedents de persones donants sanes per via endovenosa o subcutània.
Respecte als tractaments reparadors del defecte, en el cas de certes immunodeficiències greus, es realitza un trasplantament de cèl·lules normals (s’anomenen progenitors hematopoètics) clàssicament de la medul·la òssia d'una persona sana donant compatible. I per a algunes immunodeficiències que tenen un defecte genètic identificat, hi ha disponible la teràpia gènica, un tractament innovador que consisteix a introduir un gen sa en el cos de la persona afectada perquè substitueixi el defectuós.