Glossari de Seguretat dels pacients. Canal Salut

Terminologia utilitzada en diferents estudis i publicacions sobre seguretat dels pacients, procedents del Ministeri de Sanitat, Política Social i Igualtat (ENEAS, SENECA, etc.), de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i de diversos diccionaris mèdics i articles d’interès.

Accident: Esdeveniment aleatori, imprevist i inesperat que causa dany als pacients, pèrdues materials o de qualsevol tipus.
Agent: Substància, objecte o sistema que actua per produir canvis.
Àmbit: L’àmbit d’aplicació dels resultats examina el grau d’extensió dels resultats presentats i la rellevància que tenen.
Anàlisi de causa arrel: Procés sistemàtic d’identificació dels factors causals o bàsics que van contribuir a l’aparició d’esdeveniments adversos o incidents. Les variacions en l’acompliment poden produir (i ho fan amb freqüència) resultats adversos inexplicats o indesitjats, incloent el risc d’un esdeveniment sentinella. L’anàlisi s’utilitza per fer una avaluació exhaustiva i centrada en el sistema d’incidents crítics o esdeveniments sentinella. Inclou la identificació de les causes i els factors que contribueixen al sistema, la determinació d’estratègies de reducció de riscos, i el desenvolupament d’un pla d’actuació i d’estratègies de mesura per avaluar l’eficàcia del pla esmentat.
Anàlisi modal de fallades i efectes (AMFE): Mètode d’avaluació proactiu i prospectiu per identificar i prevenir problemes en els processos o productes abans que es produeixin. Analitza de forma estructurada i sistemàtica els possibles modes de fallada d’un nou producte o procediment i identifica les conseqüències sobre el sistema i els riscos associats, a fi de detectar els problemes que cal millorar per assegurar-ne la fiabilitat i seguretat, abans que es produeixin. Proporciona no només una mirada sobre els problemes que poden ocórrer, sinó com serien de seriosos els efectes que es produirien en el cas que s’esdevinguessin.
Anàlisi de les causes profundes: Tècnica d’investigació sistemàtica per identificar els factors que contribueixen a un incident reconstruint la seqüència d’esdeveniments i examinant repetidament els motius del succés fins que s’hagin aclarit les causes profundes associades.
Apoderament (empowerment): Estratègia de motivació i promoció en el treball que consisteix en la delegació o transmissió de poder de decisió als col·laboradors perquè se sentin més implicats en l'activitat de l'organització.
Atenció sanitària: Serveis rebuts per les persones o les comunitats a fi de promoure, mantenir, vigilar o restablir la salut.
Atributs: Qualitats, propietats o trets d’alguna persona o objecte.
Autoavaluació: Avaluació realitzada per directius o professionals de la mateixa organització.

Bombes d’infusió amb tecnologia intel·ligent: Bombes d’infusió amb un sistema informàtic que alerta els usuaris quan es sobrepassen els límits segurs de dosi o es produeixen errors en la programació. El sistema ha de programar-se per a cada fàrmac incloent concentracions estàndard, límits màxims i mínims de dosi, etc., i ha d’admetre la incorporació de protocols per a cada tipus de pacient. Aquest sistema és capaç de bloquejar la bomba amb determinades alertes i reprogramar el sistema. Les bombes d’infusió amb tecnologia intel·ligent són compatibles amb els sistemes de codi de barres.

Característiques de l’incident: Atributs seleccionats d’un incident.
Característiques del pacient: Atributs seleccionats d’un pacient.
Causa arrel: Raó fonamental d’un error o una situació en la qual no s’ha dut a terme una acció mèdica tal com estava prevista.
Circumstància: Situació o factor que pot influir en un esdeveniment, un agent o una o diverses persones.
Circumstància notificable: Situació amb gran capacitat de causar danys, però en què no es produeix cap incident.
Classe: Grup o conjunt de coses similars.
Classificació: Organització de conceptes en classes, i les seves subdivisions, vinculats de manera que s’expressin les relacions semàntiques entre ells.
Clients: Pacients, familiars, departaments de sanitat, compradors de serveis, consumidors, ciutadans i associacions d’usuaris, etc.
Comparació externa: L’European Foundation for Quality Management (EFQM) anima les organitzacions a comparar els seus resultats amb organitzacions externes. Aquesta comparació es pot fer mitjançant organitzacions específiques, amb mitjanes del sector o amb organitzacions reconegudes com les millors del sector.
Comparacions (benchmarking): Comparació dels productes, els serveis o els processos d'una empresa amb els del líder de mercat per a analitzar-ne les diferències i definir els plans necessaris per a acostar-s'hi
Complicació de dispositiu, implant o empelt: Conseqüència no desitjada de la intervenció quirúrgica que implica un dels elements referits.
Complicacions anestèsiques: Fenòmens no desitjables que apareixen com a conseqüència de l’anestèsia.
Complicacions hemorràgiques i laceracions: Conseqüència no desitjada d’una intervenció quirúrgica o un procediment terapèutic que genera pèrdua de sang o ferides.
Concepte: Element portador de significat.
Conciliació de la medicació: Procediment sistematitzat per valorar la llista completa i exacta de la medicació prèvia dels pacients amb la prescripció mèdica després d’una transició assistencial (durant l’ingrés, en els trasllats dins del mateix hospital i a l’alta hospitalària). Si es troben discrepàncies, duplicitats o interaccions han de comentar-se amb el metge o metgessa i, si cal, modificar la prescripció mèdica.
Cos estrany (o substància) deixat per accident i aliè a l’organisme: Element deixat per distracció en el camp operatori, conseqüència d’una intervenció quirúrgica.

Dany: Alteració estructural o funcional de l’organisme i/o qualsevol efecte perjudicial que se’n derivi. Inclou les malalties, les lesions, els patiments, les discapacitats i la mort, i poden ser físics, socials o psicològics.
Dany associat a l’atenció sanitària: El que es deriva dels plans o les mesures adoptats durant la prestació d’assistència sanitària o que hi està associat, no degut a una malaltia o lesió subjacent.
Dehiscència de sutura: Desenganxament dels teixits, units artificialment mitjançant sutures, per una aproximació incorrecta de les vores, per la retirada precoç dels punts o per l’ús de material inadequat (sutura massa fina, etc.). Pot requerir intervenció quirúrgica.
Desnutrició/deshidratació: Deficiència d’equilibri nutricional causada per una falta de suport nutricional adequat durant el període d’ingrés. Pèrdua de pes > 2% en una setmana.
Detecció: Acció o circumstància que permet descobrir un incident. Per exemple, un incident pot detectar-se per un canvi en la situació del pacient o mitjançant un monitor, una alarma, una auditoria, un examen o una avaluació de riscos. Els mecanismes de detecció poden estar incorporats al sistema o poden ser resultat d’un procés de comprovació o de l’alerta.
Discapacitat: Qualsevol tipus d’alteració estructural o funcional de l’organisme, de limitació d’activitat i/o de restricció de la participació en la societat, associada a un dany passat o present.
Dispositius per a l’administració de medicaments: Xeringues, catèters, bombes d’infusió, bombes per a l’analgèsia controlada pels pacients, sistemes automatitzats d’elaboració de mescles, i altres equips o dispositius que s’utilitzen per a la preparació i administració de medicaments.
Doble revisió mèdica independent: Procediment mitjançant el qual un segon professional sanitari verifica un procés, en presència o absència del professional que va realitzar la primera revisió. En ambdós casos, l’aspecte més important és mantenir la independència de la doble revisió, és a dir, assegurar que el primer professional no li comunica al segon el resultat que s’espera obtenir, ja que disminuiria la probabilitat de detectar una errada.
Dosi màxima: Límit superior de la dosi descrita en la literatura científica o recomanada a la fitxa tècnica del medicament. La dosi màxima pot variar en funció de l’edat, el pes o el diagnòstic.

Efecte/esdeveniment advers (EA)

Fet perjudicial per a la salut del pacient causat com a conseqüència del tractament o per una complicació mèdica i no per la malaltia de fons i que dóna lloc a una hospitalització prolongada, a una discapacitat en el moment de l’alta mèdica o ambdues coses. Segons l’Estudio nacional sobre los efectos adversos lligados a la hospitalización (ENEAS), és aquell accident o incident recollit en la història clínica del pacient que li ha causat o ha pogut causar un dany, lligat sobretot a les condicions de l’assistència.

L’OMS, en el Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente, es refereix a “incident amb danys” (esdeveniment advers) com un incident que causa dany al pacient (per exemple, es transfon una unitat de sang errònia i el pacient mor d’una reacció hemolítica).

Efecte/esdeveniment advers greu

Aquell fet que ocasiona èxitus o incapacitat residual a l’alta hospitalària o que ha requerit intervenció quirúrgica.

Efecte/esdeveniment advers lleu

Aquell fet que ocasiona lesió o complicació sense prolongació de l’estada hospitalària.

Efecte/esdeveniment advers lligat a la tècnica quirúrgica

Conseqüència d’una intervenció quirúrgica. Inclou les lesions immediates (per exemple, una lesió d’urèter en una intervenció quirúrgica) i les tardanes (per exemple, una hemorràgia postbiòpsia).

Efecte/esdeveniment advers moderat

Aquell fet que ocasiona prolongació de l’estada hospitalària d’almenys un dia de durada.

Efecte/esdeveniment advers prevenible

Aquell fet que, existint alguna possibilitat de prevenció, presenti entre una moderada i una total evidència de possibilitat de prevenció.

Efecte secundari

Efecte conegut, diferent del desitjat primordialment, relacionat amb les propietats farmacològiques d’un medicament.

Error

Realització inadequada d’una acció tal com va ser plantejada o l’ús d’un pla equivocat per aconseguir un objectiu. L’acumulació d’errors comporta accidents. No tots els errors produeixen un dany o una lesió.

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) considera que és el fet de no dur a terme una acció prevista segons es pretenia o d’aplicar un pla incorrecte. Els errors poden manifestar-se per una acció errònia (error de comissió) o per no realitzar l’acció correcta (error per omissió), ja sigui en la fase de planificació o en la d’execució. Per exemple, si el cribratge del càncer de còlon consisteix en determinacions periòdiques de la presència de sang oculta en femtes, fer una colonoscòpia de cribratge sense disposar abans d’una prova de sang oculta suposa un error de comissió (l’aplicació d’un pla incorrecte). En canvi, el fet de no sol·licitar la determinació de sang oculta constitueix un error per omissió.

Error del sistema

Defecte, interrupció o disfunció en els mètodes operatius, els processos o la infraestructura d’una organització.

Error de medicació

Esdeveniment evitable causat per la utilització inadequada d’un medicament i que produeix lesió a un pacient mentre la medicació està sota control de personal sanitari.

Error d’identificació

Actuacions realitzades a un malalt, i que no s’havien de fer, com a conseqüència d’una identificació errònia (per exemple, transfusions a un malalt equivocat, errors en actuacions quirúrgiques, etc.).

Error latent

Representa les mancances en el disseny, l’organització, l’ensinistrament o el manteniment dels sistemes que provoca errors operatius amb efectes que típicament es mantenen inactius en el sistema per períodes de temps prolongats.

Error mèdic

Acte d’equivocació o omissió en la pràctica dels professionals sanitaris que pot provocar un esdeveniment advers.

Esdeveniment

Tot allò que succeeix a un pacient o li concerneix.

Esdeveniment sentinella

Incident o esdeveniment inexplicat que produeix la mort o serioses seqüeles físiques o psicològiques, o el risc que el pacient les pateixi.

Estàndard

Fa referència al grau de compliment que s’ha d’exigir a un criteri i es defineix com l’interval en el qual resulta acceptable el nivell de qualitat assolit. Com que determina el nivell mínim que comprometria la qualitat, també es pot entendre com el conjunt de maniobres diagnòstiques i terapèutiques indicades en cada situació.

Evidència

Informació presentada que ha de fer referència a l’estàndard/indicador que s’estigui avaluant. Representa la prova que avala el compliment de l’estàndard/indicador.

Èxitus

Mort d'una persona que té lloc dins del recinte d'un hospital, el qual assumeix les responsabilitats legals que se'n deriven.

Èxitus evitable

Mortalitat innecessàriament precoç i sanitàriament evitable, sempre que no estigui relacionada amb la història natural de la malaltia i sí que ho estigui amb qualsevol altre dels efectes adversos definits.

Factor atenuant: Acció o circumstància que impedeix o modera l’evolució d’un incident cap a la producció d’un dany al pacient. La detecció i l’atenuació poden impedir que la progressió d’un incident arribi al pacient o perjudiqui la seva salut. Si l’incident causa dany, poden adoptar-se mesures de millora.
Factor contribuent: Circumstància, acció o influència que es considera que ha intervingut en l’origen o l’evolució d’un incident o que ha augmentat el risc que es produeixi.
Factors humans: Estudi de les interrelacions entre els éssers humans, les eines, els equips i els mètodes que utilitzen i el medi ambient en el qual viuen i treballen.
Fallada del sistema: Defecte, interrupció o disfunció dels mètodes operatius, els processos o la infraestructura d’una organització.
Flebitis o arteritis no infecciosa: Inflamació vascular associada o no a trombosi vascular (tromboflebitis) que no compleix criteris d’angiïtis infecciosa.

Gestió de la qualitat total (Total Quality Management, TQM): La concepció actual de la gestió de la qualitat es basa en els principis següents: orientació cap als resultats, orientació al client, lideratge i constància en els objectius, gestió per processos i fets, desenvolupament i implicació de les persones, aprenentatge, innovació i millora contínua, desenvolupament d’aliances i responsabilitat social.
Gestió del coneixement: Es pot definir com la síntesi d’informació que ens arriba a través de les diferents fonts, incloses les experiències acumulables. Així entès, el coneixement és la informació que té valor per a l’organització. El capital intel·lectual d’una empresa es considera com una part del capital. Les fonts de capital intel·lectual es troben en els treballadors, l’estructura que permet que aquest coneixement sigui recollit i comunicat a tota l’organització i als clients.
Gestió de riscos: Conjunt d’activitats destinades a identificar, avaluar i reduir o eliminar el risc que es produeixi un esdeveniment advers que afecti les persones (pacients, personal sanitari, directius i altres treballadors), les instal·lacions (edifici, equips i dispositius mèdics, mobiliari, medi ambient), els recursos econòmics i el prestigi i renom de la institució i dels seus professionals.
Grau de dany: Gravetat, durada i repercussions terapèutiques del dany causat per un incident.

Història clínica electrònica: Repositori d’informació, mantinguda electrònicament, sobre l’atenció sanitària d’una persona, i els corresponents mitjans de gestió de la informació clínica que ofereixen alertes i recordatoris, enllaços amb fonts externes de coneixement sanitari, i instruments per a l’anàlisi de dades.

Incident

Esdeveniment aleatori imprevist i inesperat que no provoca dany al pacient ni pèrdues materials o de qualsevol tipus. També pot definir-se com un esdeveniment que, en circumstàncies diferents, podria haver estat un accident; o com un fet que, no descobert o corregit a temps, pot implicar problemes per al pacient.

L’OMS parla d’incident relacionat amb la seguretat del pacient i el defineix com un esdeveniment o una circumstància que ha ocasionat o podria haver ocasionat un dany innecessari a un pacient.

Incident amb danys (esdeveniment advers)

Incident que produeix dany a un pacient.

Incident relacionat amb la seguretat dels pacients

Esdeveniment o circumstància que podria haver ocasionat o ha ocasionat un dany innecessari a un pacient. En el context de la Classificació Internacional per a la Seguretat del Pacient (CISP) de l’OMS, els incidents relacionats amb la seguretat dels pacients s’anomenen simplement incidents. L’ús de l’adjectiu "innecessari" en aquesta definició reconeix que en l’assistència sanitària es produeixen errors, infraccions, casos de maltractament als pacients i actes deliberadament poc segurs. Els incidents poden tenir l’origen en actes intencionats o involuntaris. Els errors són, per definició, involuntaris, mentre que les infraccions solen ser intencionades, encara que rarament són malicioses, i poden arribar a fer-se rutinàries i automàtiques en alguns contexts.

Incident sense danys

Incident que afecta el pacient però que no causa cap dany apreciable.

Indicador

Mesura quantitativa que s’utilitza per controlar i valorar la qualitat o la seguretat de les activitats, és a dir, la forma particular (normalment numèrica) en la qual es mesura o avalua un criteri.

Indicadors de seguretat dels pacients (per a sistemes de registres mèdics electrònics)

Mesuraments de cribratge amb l’objectiu de detectar esdeveniments adversos potencialment evitables, caracteritzar-los i informar-ne, els quals són resultat de l’exposició dels pacients al sistema d’assistència sanitària.

Infart agut de miocardi que complica la cirurgia

Infart que es produeix després d’una intervenció quirúrgica de cirurgia no cardíaca, independentment del fet que els pacients tinguin o no factors de risc cardiovascular.

Infart agut de miocardi que complica l’hospitalització

Infart que es produeix en el curs de l’hospitalització de manera inesperada, independentment del fet que els pacients tinguin o no factors de risc cardiovascular.

Infecció relacionada amb l'assistència sanitària (IRAS)

Infecció originada en un centre assistencial o en un hospital en una persona en què la infecció no era present ni estava incubant-se en el moment d'accedir-hi.

Nota: Les IRAS inclouen les infeccions adquirides per malalts durant l'ingrés o que apareixen després de l'alta i les infeccions que afecten les persones del seu entorn i el personal del centre.

Infracció

Desviació deliberada de les normes, regles o procediments operatius.

Intoxicació accidental per fàrmacs

Ingesta de productes tòxics potencials (fàrmacs) de forma accidental quan superen la dosi màxima terapèutica, fins i tot si pretenen mitigar un símptoma i amb aquesta intenció s’ingereix una quantitat excessiva (sobredosificacions), sense intervenció d’un professional sanitari.

Lesió: Dany produït als teixits per un agent o un esdeveniment.
Lesió per pressió: Necrosi isquèmica i ulceració de teixits que cobreixen una prominència òssia que ha estat sotmesa a pressió prolongada a conseqüència d’una llarga permanència al llit per la patologia que va motivar l’hospitalització (sempre que no estigués present en el moment de l’ingrés). S’exclou la coïssor o els encetaments o la irritació de la pell no postural.
Líder (directius i comandaments intermedis): Persona que té al seu càrrec personal o un lloc de responsabilitat dins de l’organització (equip directiu, cap de departament, adjunts, supervisors i comandament en general, tant assistencial com no assistencial).
Litigi: Disputa tramitada davant d’un jutjat que pot estar motivada per un desacord amb l’atenció rebuda o amb els efectes no desitjats que produeixi.

Malaltia

Disfunció fisiològica o psicològica.

Mala praxi mèdica

Pràctica clínica deficient que ha ocasionat un dany al pacient. Ocorre quan els resultats són clarament pitjors als que, previsiblement, haurien obtingut diferents professionals d’una qualificació similar i en idèntiques circumstàncies.

Mapa de processos

Representació gràfica de les activitats que es desenvolupen en l’organització i de les interrelacions entre aquestes i amb l’exterior, en funció de la missió, objectius, entrades (input) i sortides/serveis (output).

Descendint al nivell d’anàlisi, s’arriba als diagrames o esquemes dels processos, que visualitzen la manera en la qual les persones exerceixen el seu treball per aconseguir els objectius proposats. Aquests esquemes inclouen les tasques i activitats que cal dur a terme, de forma seqüencial, amb un principi i un final, depenent de l’àmbit de cada procés.

Per seleccionar els processos clau, l’organització ha de tenir en compte les seves prioritats estratègiques. En general els processos clau solen ser els que tenen en un moment donat més impacte sobre la satisfacció dels clients i els resultats de l’organització. La responsabilitat de la seva gestió recau en general directament sobre l’equip directiu.

Medicaments d’alt risc

Medicaments amb un alt risc de causar esdeveniments adversos greus quan s’utilitzen erròniament. Encara que els errors poden no ser més freqüents amb aquests medicaments, les seves conseqüències, en el cas que ocorrin, són clarament més perjudicials per als pacients. Alguns medicaments d’alt risc són l’heparina, la insulina, els citostàtics, els concentrats d’electròlits, els opiacis i els blocadors neuromusculars.

Consulteu la llista de medicaments d’alt risc al web de l’Institut per a l’Ús Segur dels Medicaments (ISMP) (Obre en una nova finestra)

Mesures adoptades per reduir el risc

Disposicions per evitar que es repeteixi un mateix incident relacionat amb la seguretat dels pacients o un de similar, i per millorar la capacitat de recuperació davant de les adversitats del sistema. Són aquelles mesures que redueixen, gestionen o controlen el dany o la probabilitat de dany associat a un incident. Poden anar adreçades als pacients (dispensació d’una atenció adequada, suport en la presa de decisions), al personal (formació, disponibilitat de polítiques i protocols), a l’organització (millora del lideratge o l’orientació, avaluació proactiva del risc) i als agents i equips terapèutics (auditories regulars, funcions forçoses). La detecció, els factors atenuants i les mesures de millora influeixen en les mesures adoptades per reduir el risc, i les orienten.

Mesura de millora

Mesura adoptada o circumstància alterada per millorar o compensar qualsevol dany derivat d’un incident. S’aplica als pacients(per exemple, el tractament clínic d’una lesió) i a l’organització (per exemple, una reunió informativa amb el personal, els canvis de cultura o la gestió de reclamacions).

Millora contínua de la qualitat

Model de gestió que implica un esforç continuat de tots els membres de l’organització per satisfer les necessitats i expectatives dels clients. No constitueix una meta sinó una actitud que porta a qüestionar-nos dia a dia com podem millorar la nostra feina. La millor forma de solucionar un problema és detectar-lo i identificar-lo com una oportunitat de millora (kaizen).

Millora del sistema

Resultat o conseqüència de la cultura, els processos i les estructures que estan dirigides a prevenir l’error (fallada) del sistema i a millorar la seguretat i la qualitat.

Missió

Declaració sobre la raó de ser d’una organització, que en reflecteix la finalitat bàsica o el resultat global més significatiu. Els elements que han d’incorporar la definició de missió són: l’acció o accions principals, la funció, el marc dins el qual es desenvolupa i els resultats que es volen aconseguir.

Model centrat en el sistema

Model que explica l’error humà segons la premissa que els humans són fal·libles i els errors esperables. Els errors es veuen com a conseqüències i no com a causes, bàsicament originats en factors sistèmics. Com a resposta, es tracta de canviar les condicions en les quals treballen les persones. La idea central és la de les defenses (escuts del sistema). Quan succeeix un esdeveniment advers, l’important no és qui es va equivocar, sinó com i per què les defenses van fallar (model del formatge suís de Reason). Les claus d’aquest model es resumeixen en les afirmacions següents: els accidents succeeixen per múltiples factors; existeixen defenses per evitar els accidents; múltiples errors "alineats" permeten que els accidents o esdeveniments adversos ocorrin; la revisió del sistema permet identificar com els errors (fallades) travessen les defenses.

Model centrat en la persona

Model que explica l’error humà tenint en compte alguns aspectes laborals de les persones: l’incompliment intencionat, les distraccions o els lapsus, l’execució incorrecta de procediments, els problemes de comunicació (dèficit d’informació o problemes d’interpretació) o la decisió de córrer un determinat risc (“No passarà res”). Tendeix a simplificar les complexitats psicològiques de les persones i planteja causes lligades a la falta de motivació, als oblits i a les distraccions, a la falta de cura, a la negligència o a la imprudència. Les respostes són punitives (por, mesures disciplinàries, amenaces de denúncia, culpabilització o avergonyiment dels implicats).

Mode de fallada

És un dels passos de l’anàlisi modal de fallades i efectes que implica la identificació de causes primordials de fallades originades per una variació de causa especial.

Manera en què un procés ha fallat o podria fallar, o manera en què s’observa una fallada. El terme pot referir-se també a tipus específics de fallada (per exemple, fractures, cremades, desviacions dels valors previstos) o a graus de fallada (per exemple, catastròfic, parcial, mínim).

Mort perinatal

Mort entre la setmana 22 de gestació i els 28 dies després del naixement.

Mort sobtada

Mort per parada cardiorespiratòria no relacionada amb la història natural de la malaltia principal, durant l’hospitalització o en un termini de 24 hores després de l’alta.

Negligència

Error difícilment justificable, ocasionat per desídia, abandonament, apatia, estudi insuficient, falta de diligència, omissió de precaucions necessàries o mancances en l’aplicació del coneixement que hauria de tenir i utilitzar un professional qualificat.

Notificació d’incidents

Procés utilitzat per documentar les incidències que no es corresponen amb el que és habitual en el funcionament de l’hospital o l’atenció als pacients.

Sistema instaurat en moltes organitzacions d’atenció sanitària per recopilar i notificar esdeveniments adversos relacionats amb els pacients, com ara errors de medicació i fallades d’equips. Es basa en informes individuals d’incidents.

Organització d’atenció sanitària: Entitat que proveeix, coordina i/o assegura la salut i els serveis mèdics per a les persones.

Pacient

Persona que rep atenció sanitària.

Part interessada (stakeholder)

Una o diverses persones físiques o jurídiques, internes (empleats, accionistes, directors, etc.) o externes (finançadors, proveïdors, associacions científiques, corporacions locals, ONG, associacions de consumidors i usuaris, grups de pressió, etc.) a l’organització empresarial, que hi poden influir ja que l’observen d’acord amb les seves expectatives.

Perill

Circumstància, agent o acció que pot causar dany.

Pla estratègic

Document d’una organització que identifica els elements següents: l’escenari de futur en termes de propòsit; els principis i valors fonamentals; l’avaluació dels avantatges competitius i de les febleses i de l’entorn per atendre el propòsit; les estratègies que, d’acord amb aquesta avaluació, li permetin assolir el seu propòsit a llarg termini; els recursos estimats, i els mecanismes de retroalimentació que permeten ajustar el procés i posar-lo en valor. S’utilitza per donar l’orientació en un període de temps, de manera que sol estar format per un conjunt de decisions de gestió que se centren en el que farà l’empresa per assolir l’èxit i la forma en què ho farà.

Pràctiques segures

Accions adreçades a prevenir i evitar la incidència d’esdeveniments adversos, especialment en l’àmbit hospitalari.

Premi Europeu a la Qualitat (European Quality Award, EQA)

Premi creat l’any 1992 per la Fundació Europea. Hi ha tres empreses espanyoles que han rebut aquest guardó: UBISa (1992), Gasnalsa (1997, Categoria PIME) i AVE/RENFE (1998, categoria sector públic).

La satisfacció dels clients i els treballadors i l’impacte en la societat s’aconsegueixen mitjançant un lideratge que impulsi la política i l’estratègia, les persones de l’organització, les aliances i recursos i els processos cap a la consecució de l’excel·lència en els resultats de l’organització. Cadascun d’aquests elements es correspon amb un percentatge que utilitza la Fundació Europea per avaluar els candidats al Premi Europeu a la Qualitat (EQA). Com que usa ponderacions, una organització té el benefici addicional de comparar el seu perfil amb el d’altres.

Prevenible

Quelcom evitable en les circumstàncies particulars del cas.

Procés

Seqüència d’activitats que donen valor a un producte o diverses entrades per produir una sortida desitjada. En qualsevol organització hi ha una xarxa de processos que requereixen gestionar-se i millorar-se. Hi ha processos que són claus o crítics per assolir l’èxit estratègic de l’organització i l’obtenció de resultats. Aquests processos, que han de ser identificats, normalment traspassen els límits funcionals i departamentals i requereixen d’una atenció especial. Sol establir-se un propietari del procés, que hi té responsabilitat, que s’ocupi de la seva gestió i millora, i coordini les parts implicades.

En el cas del model de seguretat que ens ocupa, s’utilitza aquest terme com a sinònim de protocol o procediment. En definitiva, el model exigeix, per cadascun dels estàndards de procés, que existeixi un document que estableixi el conjunt de recomanacions tècniques i de cures acceptades en la comunitat científica, i que es disposi d’un seguit d’avaluacions que en garanteixin la implantació i el compliment.

Professional sanitari

Metges, farmacèutics, infermers o professionals sanitaris integrats a l’equip assistencial.

Quadre de comandament integral (QCI)

Model de gestió que ajuda les organitzacions a transformar l’estratègia en objectius operatius, que alhora constitueixen les guies per a l’obtenció de resultats i de comportaments estratègics alineant les persones clau de l’organització.

Qualitat

Grau en què els serveis de salut donats a persones i poblacions augmenten la probabilitat d’aconseguir els resultats sanitaris desitjats i són coherents amb els coneixements professionals del moment.

Qualitat d’atenció mèdica

Grau en què els serveis sanitaris per a individus i poblacions augmenten la probabilitat de resultats desitjats en salut i són consistents amb el coneixement professional actual.

Quasierror

Categoria mal definida que inclou els tipus de situacions següents:

Quan l’accident ha estat evitat per poc.
Qualsevol situació en la qual una successió continuada d’efectes va ser detinguda i es va evitar l’aparició de conseqüències potencials.
Esdeveniment que en altres circumstàncies podria haver tingut conseqüències greus.
Esdeveniment perillós que no ha produït danys personals però sí materials i que serveix d’avís de possibles accidents d’efecte advers.

Quasiincident

Acció o omissió que podria haver causat dany a un pacient, però que no l’ha produït a causa de l’atzar, la prevenció o la seva mitigació.

Reacció adversa: Dany imprevist derivat d’un acte justificat, realitzat durant l’aplicació del procediment correcte en el context en què es va produir l’esdeveniment.
Reacció adversa a medicaments: Alteracions i/o lesions produïdes quan els medicaments s’utilitzen de forma correcta i que són difícilment evitables.
Reacció transfusional: Aglutinacions i hemòlisis intravasculars massives dels eritròcits que apareixen després d’una transfusió sanguínia.
Reingrés: Nova hospitalització en un termini inferior a sis mesos, relacionada amb l’ingrés anterior.
Reintervenció: Procediment quirúrgic repetit en un període inferior a 30 dies, motivat per causes relacionades amb la intervenció anterior. (p. ex.: evisceració després de cirurgia de còlon, abscés subfrènic després de cirurgia pèlvica, etc.).
Resiliència: Grau en què un sistema prevé, detecta, atenua o millora perills o incidents de forma continuada.
Responsable: Obligat a respondre dels seus actes, a respondre d’alguna cosa.
Resultat per a l’organització: Repercussions en l’organització atribuïbles totalment o parcialment a un incident.
Resultat per als pacients: Repercussions en un pacient atribuïbles totalment o parcialment a un incident.
Retard en la intervenció quirúrgica: Inici tardà de la intervenció, ocasionat per una mala organització i no a causa del pacient o la decisió facultativa.
Risc: Probabilitat que es produeixi un incident.

Salut

Estat de complet benestar físic, mental i social, i no només l’absència d’afeccions o malalties.

Seguretat dels pacients

Segons l’OMS, la seguretat dels pacients és la reducció del risc de dany innecessari associat a l’atenció sanitària fins a un mínim acceptable. Fa referència a les nocions col·lectives dels coneixements del moment, als recursos disponibles i al context en què es prestava l’atenció, ponderats davant del risc de no dispensar el tractament o de dispensar-ne un altre.

Procés en què una organització proporciona atencions que es manifesten per l’absència o la reducció de la incidència de lesions accidentals atribuïbles als processos d’atenció sanitària.

Garantir la seguretat dels pacients implica l’establiment de sistemes operatius i processos que minimitzin la probabilitat d’errors i maximitzin la probabilitat d’interceptar-los.

Seqüela

Alteració transitòria o definitiva de la funció física o mental després d’un esdeveniment advers. En els estudis epidemiològics publicats sobre el tema es considera una alteració definitiva quan no hi ha recuperació en el terme de 12 mesos.

Sistema

Conjunt d’elements interdependents que interactuen per aconseguir un objectiu comú. Aquests elements poden ser humans o no humans (equipaments, tecnologies, etc.).

Sofriment

Experiència de qualsevol sensació subjectivament desagradable.

Suïcidi

Acció de llevar-se la pròpia vida de manera voluntària o intencionada.

Tecnologia mèdica: Conjunt de tècniques, equipaments i procediments usats pels professionals de la salut per brindar atenció mèdica.
Trauma obstètric: Lesions en el nounat ocasionades durant el part.
Traumatisme, accident o caiguda accidental: Durant l’hospitalització, traumatisme, accident o caiguda accidental. Inclou les cremades com a conseqüència de determinats procediments.
Tromboembolisme pulmonar: Allotjament d’un coàgul sanguini en una artèria pulmonar amb obstrucció de la irrigació sanguínia del parènquima pulmonar després d’un repòs prolongat en un llit amb immobilitat o per l’estat postoperatori com a conseqüència de l’hospitalització.
Trombosi venosa profunda: Trombe originat després d’un repòs prolongat en un llit amb immobilitat o per l’estat postoperatori com a conseqüència de l’hospitalització.

Valors: Elements que conformen la conducta bàsica de les persones de l’organització i allò que s’espera d’elles. Són la base de tota la gestió de l’organització (per exemple: la confiança, l’ajuda, la sinceritat, la innovació tecnològica, el lideratge, l’orientació al client, la rendibilitat, etc.).
Visió: Declaració que expressa el que l’organització desitja ser en un futur.

WalkRounds®: Procediment establert mitjançant el qual un grup de professionals de prestigi reconegut de la institució, que inclou membres de l’equip directiu, realitza visites setmanals a diferents àrees de l’hospital per preguntar sobre aspectes específics dels esdeveniments adversos o errors que han succeït i sobre els factors o les fallades del sistema que han contribuït al fet que s’esdevinguin.

Veure tot el glossari

Fonts de referència

World Health Organization, World Alliance for Patient Safety. Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Versió 1.1. Informe tècnic definitiu, gener de 2009.

Institut per a l’Ús Segur dels Medicaments. ISMP.

Institute of Medicine. Medicare: a strategy for quality assurance. Volum II. Washington DC: National Academy Press; 1990.

Reason James. Human error. Cambridge DT: Cambridge University Press; 1990.

Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel event policy 1996. Definició revisada, novembre 1997.

Weinger MB, Pantiskas C, Wiklund M et al. Incorporating human factors into the design of medical devices. JAMA.1998;280(17):1484.

Institute of Medicine. Assessing medical technologies. Washington, DC: National Academy Press; 1985.

Data d'actualització: 19.05.2025