Contacte
Recomanació de la Comissió Tècnica en Matèria de Documentació Clínica (CTMDC)
La finalitat de la història clínica és registrar tota la informació necessària per facilitar una presa de decisions correcta i garantir una millor assistència al pacient.
La història clínica d'un pacient pot contenir informació clínica sobre terceres persones (antecedents familiars, etc.). Una gestió inadequada posterior d'aquesta informació pot comportar la manca de protecció o confidencialitat i pot esdevenir un perjudici per a aquests tercers.
En aquest sentit, la Comissió Tècnica en Matèria de Documentació Clínica té com a objectius conscienciar els professionals sanitaris sobre la necessitat de ser curosos amb la informació sobre tercers i oferir un conjunt de bones pràctiques a l'hora de registrar aquesta informació a la història clínica. Es vol procurar compatibilitzar en la mesura que sigui possible la necessitat de registrar aquesta informació per a una millor assistència al pacient i alhora el dret de confidencialitat del tercer.
Aquestes recomanacions també tenen com a finalitat que els responsables de facilitar i garantir l'accés a la història clínica es trobin amb menys incidències en la protecció d'aquest tipus d'informació.
Recomanacions
A l'hora de registrar a la història clínica una informació d'un tercer, es recomana:
- Tenir en compte el principi de minimització de dades i sobre aquesta base registrar només la informació adequada i necessària per a la finalitat assistencial.
- Tenir especialment present el principi de minimització de dades si la informació de tercers fa referència a un menor.
- Valorar si és pertinent, en cada ocasió, fer referència a una informació de tercers determinada en un nou registre o informe.
- Valorar si una informació és d'interès només en un procés o episodi concret o bé pot tenir interès per garantir la continuïtat assistencial en un futur, a l'efecte que aquesta informació hagi de quedar registrada o no per a futures consultes o accessos.
- Evitar, tant com sigui possible, la identificació de persones concretes; per exemple, en lloc de "germana amb malaltia XXX..." posar "familiar de primer/segon grau amb malaltia [...]".
- Tenir en compte que el registre relatiu a la informació d'un progenitor a la història clínica d'un menor pot ser accessible a l'altre progenitor.
- Tenir en compte que la informació de tercers registrada a la història clínica d'un menor és accessible per aquest a partir dels 14 anys.
- Tenir en compte que, quan el pacient sigui èxitus, qualsevol persona amb un vincle familiar o de fet amb el pacient té la possibilitat d'accedir a la seva història clínica (si el pacient no ha manifestat el contrari).
- Evitar, en cas d'infant adoptat, posar informació a la història clínica que pugui identificar-ne la mare biològica. La legislació ja té establerts mecanismes que concreten en quines situacions i de quina manera la persona adoptada pot conèixer la identitat de la mare (vegeu la Llei 14/2010, del 27 de maig, dels drets i les oportunitats en la infància i l'adolescència).