Contacte
Recomanació de la Comissió Tècnica en Matèria de Documentació Clínica (CTMDC)
La finalitat de la història clínica és registrar tota aquella informació necessària per facilitar una presa de decisions correcta i garantir una millor assistència al pacient. Sovint els professionals obtenen informació del pacient facilitada per tercers, com ara la relativa al compliment terapèutic o la relacionada amb les possibilitats de rebre l'alta i amb el suport familiar que hi haurà a la llar.
Aquesta informació pot ser registrada a la història clínica per tenir interès terapèutic, però pot succeir:
- D'una banda, que el pacient no en tingui coneixement i/o que no hagi donat el consentiment perquè la informació es registri a la història clínica.
- I, de l'altra, que el tercer que aporta aquesta informació pot témer que el pacient acabi sabent que s'ha facilitat aquesta informació i qui l'ha facilitada.
En aquest sentit, la Comissió Tècnica en Matèria de Documentació Clínica vol conscienciar els professionals sanitaris de la necessitat de ser curosos amb la informació aportada per tercers i els fa algunes recomanacions perquè a l'hora de registrar-la a la història clínica ho facin procurant, d'una banda, compatibilitzar en la mesura del possible el dret d'autodeterminació informativa i l'autonomia del pacient i, de l'altra, el dret de confidencialitat del tercer.
Amb aquestes recomanacions també es busca que els responsables de facilitar i garantir l'accés a la història clínca es trobin amb menys incidències pel que fa a aquest tipus d'informació.
Recomanacions
A l’hora de registrar a la història clínica una informació aportada per tercers, es recomana:
- Valorar si, en una situació mèdica determinada, el pacient no és competent temporalment per aportar tota o determinada informació i si cal recollir-la a partir de tercers.
- Valorar si, en una situació determinada, és convenient i/o viable l’obtenció del consentiment del pacient per recollir informació seva a partir de tercers.
- Tenir en compte el principi de minimització de dades i, en funció d’això, registrar només aquella informació adequada i necessària per a la finalitat assistencial.
- Valorar la necessitat de compartir aquesta informació en un futur ―per garantir la continuïtat assistencial― i, en funció d’això, registrar-la només en registres més circumstancials (per exemple, curs clínic) o bé transcriure-la en documents més finalistes, com els informes.
- Esmentar la font ―qui és el tercer que ha donat la informació― quan calgui, però fer-ho només en el grau de detall necessari en cada cas. La citació de la font només té sentit si el professional considera que és una dada que pot tenir interès i, alhora, no la considera suficientment validada com per obviar-ne l’origen.