El procediment

Si el metge està d’acord amb atendre la sol·licitud del pacient, esdevindrà el metge responsable i abans de que passin dos dies de la primera sol·licitud farà una primera avaluació al pacient per veure si compleix els requisits que demana la Llei.

En cas que compleixi aquests requisits, i a la vista del diagnòstic i el pronòstic de la malaltia, s’haurà de parlar sobre les diferents alternatives terapèutiques possibles i les conseqüències que previsiblement se’n derivin. Entre les alternatives possibles sempre s’inclouran les cures pal·liatives. La informació que doni el metge responsable al pacient també la lliurarà per escrit abans que passin cinc dies d’haver iniciat aquest procés de deliberació.

En cas que el metge/ssa responsable consideri que no es compleixen alguns dels requisits, s’haurà d’informar a la persona sol·licitant, per escrit i de forma motivada, de la denegació de la sol·licitud. També és necessari que aquest mateix metge/ssa informi a la persona sol·licitant del dret d’iniciar una reclamació contra aquesta denegació enfront la Comissió de Garantia i Avaluació en un termini màxim de 15 dies naturals.

Una vegada admesa la primera sol·licitud de prestació d’ajuda per morir, el metge/essa responsable iniciarà el procés deliberatiu amb la persona que demana l’ajuda a morir, explicant-li les diferents alternatives i possibilitat d’actuació, i també la d’accés a cures pal·liatives integrals incloses a la cartera de serveis i a les prestacions que tingui dret de conformitat amb la normativa d’atenció a la dependència.

Perquè la persona pugui prendre una decisió autònoma i fundada en el coneixement sobre el seu procés mèdic, el metge/essa responsable haurà de facilitar al pacient la informació sobre el seu procés mèdic per escrit o per un altre medi en els tres dies naturals següents a l’inici del procés deliberatiu.

Quan es formula una demanda tan important, les persones esperen que els metges, o les metgesses i la resta de professionals sanitaris s’impliquin i els ajudin. És fonamental mantenir un diàleg en què es ponderin totes les possibilitats i els resultats que es poden esperar atenent als valors i desitjos de la persona.

A banda dels tractaments possibles de que es disposi en funció de la malaltia, sempre s’ha de ponderar la intervenció d’un equip de cures pal·liatives. És important recordar, que rebre cures pal·liatives no exclou la possibilitat de demanar l’eutanàsia o la prestació d’ajuda per morir, de manera que una persona en seguiment per cures pal·liatives pot estar en procés de demanar la prestació d’ajut a morir.

Igual d’important és que, paral·lelament, s’explorin els components emocionals de la demanda o possibles trastorns anímics que podrien estar mediatitzant-la.

El procés deliberatiu requereix temps i tornar a pensar sobre aspectes que potser necessiten més reflexió, sobretot quan la demanda apareix de forma sobtada.

Degut a la gran variabilitat de casos i d’informació que es pot extreure d’una entrevista deliberativa, cal tenir en compte alguns aspectes importants. Alguns exemples d’informació que es podria recollir durant el procés deliberatiu són els següents:

• Els tractaments mèdics oferts a la persona sol·licitant: tant tractaments convencionals, com tractaments dins d'assajos clínics, o altres teràpies que es puguin haver realitzat.
• Tractament pal·liatiu: quina es la simptomatologia del sol·licitant i quin és el patiment físic i/o psíquic que té, quines son les seves preocupacions i quines opcions pal·liatives s’han ofert per cada un d’aquests símptomes o preocupacions.
• Tractament psicològic: es podria avaluar si s’ha fet alguna valoració psicològica o psiquiàtrica, si cal realitzar-la o si s’ha ofert a la persona algun tipus de tractament/seguiment psicològic.
• Altres especialitats sanitàries que s’han ofert en cada un dels casos, sempre que aquestes puguin ser necessàries, com per exemple, logopèdia, fisioteràpia, teràpia ocupacional, nutrició i dietètica, entre d’altres.
• Valoració per part de treball social per fer l’avaluació social de la persona sol·licitant i valorar si pot rebre algun tipus d’ajuda que no rep en el moment de la sol·licitud, tant de tipus econòmica, com cuidadors formals o no formal, o qualsevol prestació de la que pugui beneficiar-se.
• Valoració de l’entorn del pacient i avaluar si és possible millorar la qualitat de vida de la persona amb algun aparell d’ortopròtesi per exemple o algun aparell d’ajuda a la mobilitat, adaptació de domicilis, etc. sempre que la patologia del pacient ho requereixi.
• Seria bo també indicar qui ha participat en el procés de deliberació.

El metge o la metgessa , amb l’ajuda de l’equip assistencial, ha d’informar a la persona sol·licitant sobre la seva situació i les perspectives −la situació clínica, el diagnòstic, el pronòstic, les possibilitats de tractament, les prestacions socials i les ajudes a la dependència− perquè puguin meditar suficientment respecte de la seva decisió. Aquesta informació també se’ls hi donarà per escrit i el metge responsable valorarà si es comprèn.

En les malalties de llarga evolució, amb gran patiment i dependència, és habitual que el pacient estigui ben informat de la seva situació i les alternatives possibles, però tot i així també és important aquest diàleg de deliberació es realitzi .

Donada la importància d’aquest procés, la CGAC ha acordat que, una vegada s’hagi informat al pacient, el Metge Responsable, haurà de complimentar i entregar al sol·licitant una declaració responsable sobre informació del procés deliberatiu, la qual integrarà les diferents alternatives i possibilitat d’actuació, així com a les prestacions a què té dret la persona sol·licitant.

Aquest document s’haurà d’adjuntar a la Plataforma PRAM al apartat d’altres documents. Tanmateix, es pot aportar una còpia del mateix a la història clínica del pacient.

Durant el procés de deliberació, tant el pacient com el metge han de quedar convençuts de la gravetat de la situació i la manca de perspectiva de millora, i també del fet que l’eutanàsia o l’assistència per al suïcidi és una opció raonable.

Cal descartar altres alternatives i si degut al nivell d’especialització, tant el metge responsable com el metge consultor, no tenen suficients coneixements, poden consultar amb altres metges especialistes implicats en l’atenció del pacient.

A banda de la situació clínica de la persona sol·licitant, s’ha de tenir en compte l’experiència personal del pacient i els seus desitjos, ja que hi ha alternatives que poden ser raonables per a alguns pacients, però no per a altres, ja sigui perquè la persona ha rebut molts tractaments anteriorment que li ha suposat molts inconvenients o efectes adversos i que no desitja repetir, o bé, perquè aquests tractaments no aconsegueixen minvar el seu patiment ni millorar la seva qualitat de vida.

Per valorar si existeixen alternatives, cal tenir en compte si:

• Comporten una reducció considerable del patiment del pacient.
• Tindrà efectes en un període curt o raonable de temps.
• Hi ha una relació acceptable entre els avantatges i els inconvenients.

A banda de l’existència d’aquestes alternatives, la darrera paraula la té sempre el pacient, perquè no té cap obligació d’acceptar totes les alternatives que se li proposen i té el dret a rebutjar el tractament o altres mesures que se li puguin oferir i decidir sol·licitar l’ajuda a morir mitjançant l’eutanàsia o el suïcidi assistit.

L’atenció d’un equip especialitzat en cures pal·liatives és de molta ajuda al final de la vida i és per això que el metge i l’equip sanitari sempre les han de proposar al pacient. D’altra banda, una persona pot rebutjar l’atenció pal·liativa, fins i tot si ja l’està rebent.

Cal recordar que una persona ben informada, lliure i competent, té el dret de no acceptar una actuació sanitària ben indicada que se li proposa per alleugerir el seu patiment. Aquest rebuig s’ha de respectar fins i tot un cop començada una actuació (quimioteràpia, alimentació o respiració assistida, cures pal·liatives, etc.) i, per tant, s’ha de suspendre si es la voluntat del malalt. En conseqüència l’existència d’alternatives no hauria de ser un motiu per denegar una sol·licitud si aquestes no són desitjades pel pacient.

En principi, i d’acord amb la LORE, el consentiment informat s’ha de signar, com a mínim, 24 hores després de la presentació de la segona sol·licitud. No obstant, en alguns casos, complir amb el termini establert, pot ser difícil, degut a la impossibilitat de la persona sol·licitant de desplaçar-se al centre assistencial, o bé la del MR de desplaçar-se al domicili del sol·licitant o al centre en el que estigui institucionalitzat per recavar la signatura del document de CI. En aquests casos, excepcionalment, es podrà recavar l’atorgament del CI a la vegada de formalitzar la segona sol·licitud, llevat que hagi de continuar el procés deliberatiu perquè el sol·licitant planteja dubtes o necessitat d’ampliar la informació que se li ha exposat entre la primera i segona sol·licitud.

Aquest consentiment informat ha de ser signat per la persona sol·licitant. D’aquesta manera quedarà constància que el pacient ha rebut la informació tant de manera oral com escrita, així com del fet que ha pogut aclarir tots els dubtes que tenia i persisteix en la voluntat de rebre l’eutanàsia o el suïcidi assistit.

La signatura del document de consentiment és el darrer pas de tot el procés deliberatiu, que no pot substituir mai la relació entre els professionals i el pacient, ni evitar tornar a explicar algun aspecte que, tot i havent signat el document, no quedi clar.

Quan el pacient no sigui competent, serà el representant designat en el DVA qui donarà i signarà el consentiment.

Aquest consentiment informat s’haurà de signar una vegada finalitzat el procés deliberatiu i després que el metge responsable hagi de recavat del pacient la seva decisió de continuar o desistir de la sol·licitud de prestació d’ajuda per morir.

Si el pacient desisteix el metge responsable ho comunicarà a l’equip assistencial i es registrarà a la seva història clínica. Si el pacient decideix continuar, el metge ho comunicarà a l’equip assistencial, especialment als professional d’infermeria. També ho podrà comunica, si així ho desitja el pacient, als familiars o cercles pròxims que aquest li indiqui.

El consentiment informat s’incorporarà a la història clínica del pacient.

Cal assegurar-se que la persona estigui plenament informada i que comprèn l’abast de la seva malaltia, les opcions de tractament i la possibilitat de cures pal·liatives.

Cal assegurar-se que la decisió que la persona sol·licitant pren és lliure i no coaccionada per altres persones ni fruit d’un estat emocional puntual o que pot ser alleujat.

Cal recordar-li a la persona que pot canviar d'opinió en la seva voluntat de rebre l’eutanàsia o l’ajuda al suïcidi en qualsevol moment.

A fi de facilitar el procés deliberatiu i la valoració del compliment dels requisits necessaris per justificar la prestació d’ajut a morir, la plataforma PRAM incorpora l’anomenat “Informe del metge responsable” on cal detallar de la forma més exhaustiva possible: el procés deliberatiu que s’ha dut a terme amb la persona sol·licitant. En aquest informe s’hi farà constar la situació del pacient, el caràcter greu o incurable de la malaltia , el patiment greu, crònic i impossibilitant, el pronòstic de la malaltia, la naturalesa del patiment continu i insuportable sofert per la persona sol·licitant, els motius pels quals es considera que no té perspectives de millora, la descripció de les alternatives terapèutiques plantejades i la informació sobre la voluntarietat, la reiteració de la petició i l’absència de pressió externa.

Al final de l'informe hi constarà el posicionament en vers la sol·licitud favorable o desfavorable.

En cas de ser desfavorable, s’entendrà com una denegació. En aquests casos el metge/ssa responsable ha d’informar de manera escrita a la persona sol·licitant i informar-lo també de la possibilitat que té de recórrer aquesta decisió davant la Comissió de Garantia i Avaluació de Catalunya (CGAC).

La Llei estableix que el metge responsable obligatòriament ha de consultar a un metge que no pertanyi al seu equip i que tingui formació específica en les patologies que pateix el malalt. El metge consultor, a partir de la informació que consta a la història clínica i l’examen clínic que farà al pacient, valorarà si es compleixen els requisits i les condicions per rebre la PRAM i emetrà un informe abans que passin 10 dies des de la segona sol·licitud. Aquest informe s’ha d’incloure a la història clínica, es compartirà amb la CGAC mitjançant la plataforma PRAM i s’ha de lliurar al pacient abans de 24 hores.

Sempre és possible contrastar el cas amb el comitè d’ètica assistencial (CEA), si escau, i de manera especial quan se suscitin dubtes i desacords entre el metge o la metgessa responsable i el metge o metgessa consultor/a .

Un metge responsable que treballi en l’àmbit públic pot comptar amb un metge consultor de l’àmbit privat, i a la inversa.

El metge/ssa responsable ha d’encarregar-se d’escollir un metge/ssa consultor. Pot escollir-lo directament o bé pot necessitar orientació. Cada regió sanitària té uns metges/ses referents i són aquests referents de regió el que poden orientar al metge responsable a l’hora d’escollir el metge consultor quan sigui necessari.

L’article 3, apartat e, de la Llei orgànica defineix la figura de metge consultor com el facultatiu amb formació en l’àmbit de les patologies que pateix el pacient i que no pertany al mateix equip mèdic del metge responsable. En aquest sentit, el metge consultor ha de ser independent de l’equip assistencial però amb capacitació per avaluar la patologia que pateix el malalt.

El Manual de Bones Pràctiques recomana que el metge consultor no hagi tingut vinculació assistencial prèvia amb el pacient sol·licitant de la prestació, llevat de situacions excepcionals. A la LORE, que és una norma amb rang de llei orgànica, no apareix enlloc el requisit de la manca de vinculació prèvia amb el pacient per a poder exercir com a metge/ssa consultor/a.

La literalitat del text de la LORE és clara pel que fa a les limitacions dels professionals per a exercir com a metges consultors: només resten exclosos d’actuar com a tals els professionals de la medicina que, al temps de plantejar-se la sol·licitud, pertanyin al mateix equip que el metge responsable del pacient, o bé aquells metges que no tinguin formació en l’àmbit de les patologies que pateixi el pacient.

Entenem, doncs, que la prohibició d’actuar com a metge/ssa consultor/a no ha d’afectar la totalitat dels facultatius que tinguin o hagin tingut en algun moment una vinculació assistencial amb el pacient, sinó únicament a aquells que, de forma concreta, formin part de l’equip del metge responsable en el moment en que es formula la sol·licitud d’ajuda a morir.

Val a dir que el Manual de Bones Pràctiques no és una norma jurídica d’obligat compliment, sinó una guia d’actuació “para orientar la correcta puesta en práctica de esta ley” (Disposició Addicional sisena LORE) adreçada als professionals i a les institucions. Una recomanació en cap cas és una instrucció el compliment de la qual es pugui exigir de manera coactiva.

L’informe del metge consultor que a més d’incloure’l a la plataforma PRAM també formarà part de la HC del pacient. En aquest informe hi constarà: la verificació del compliment dels requisits demanats per la Llei; una descripció de la situació del pacient fent referencia al caràcter greu o incurable de la malaltia i/o al patiment greu, crònic i impossibilitant; el pronòstic de la malaltia; la naturalesa del patiment continu i insuportable; els motius pels quals es considera que no té perspectives de millora; la descripció de les alternatives terapèutiques plantejades i la informació sobre la voluntarietat, la deliberació, la reiteració de la petició i l’absència de pressió externa. També inclourà una descripció de l’entrevista i l’exploració del pacient.

Al final de l'informe també hi constarà el posicionament en vers la sol·licitud favorable o desfavorable.

Les conclusions d’aquest informe s’han de comunicar al pacient sol·licitant en el termini màxim de vint-i-quatre hores. En cas que l’informe sigui desfavorable, s’haurà d’informar a la persona sol·licitant de la possibilitat de recórrer davant la Comissió de Garantia i Avaluació en un termini màxim de 15 dies naturals.

Un cop es disposi de l’informe del metge responsable i del metge consultor es penjaran a la Plataforma PRAM juntament amb la resta de documentació d’interès. En aquest moment, i abans de la realització de la prestació d’ajuda per morir, el metge responsable ho ha de posar en coneixement del president de la CGAC.

En el termini màxim de dos dies el president de la CGAC, designarà dos membres, un metge i un jurista, perquè verifiquin si, al seu parer, es compleixen els requisits i les condicions establerts per rebre l’eutanàsia o l’ajuda al suïcidi.

Aquest dos professionals (que anomenem com a dupla) consultaran la documentació que consti al PRAM i a la història clínica compartida HC3 i es podran entrevistar amb el metge i l’equip assistencial, així com amb la persona sol·licitant.

En el termini màxim de set dies naturals, emetran un informe. Aquest informe podrà ser favorable, desfavorable o de desacord entre els dos membres.

Si la decisió és favorable, l’informe emès serveix de resolució a l’efecte d’autoritzar la realització de l’eutanàsia o l’ajuda al suïcidi. Si la decisió és desfavorable, el metge responsable ha d’informar al pacient de la possibilitat de reclamar a la CGAC. En els casos en què no hi hagi acord entre els dos membres designats (dupla), s’elevarà la decisió al ple de la CGAC, que serà qui realitzarà la verificació definitiva del compliment dels requisits per rebre l’eutanàsia o l’ajuda al suïcidi.

Atesa la transcendència de l’acte, tot el procés de deliberació ha de quedar reflectit a la història clínica i en la plataforma PRAM de tal manera que es puguin realitzar els diferents informes mèdics que cal presentar a la Comissió de Garantia i Avaluació (CGAC). La CGAC farà el control previ i posterior a la realització de l’eutanàsia o de la prestació d'ajuda per morir tal com exigeix la Llei.

Amb caràcter general els documents necessaris per poder dur a terme la prestació i que cal remetre a la Comissió utilitzant la plataforma dissenyada per aquest fi (PRAM)  són els següents:

• El documents de la primera i de la segona sol·licitud que han d’haver estat realitzats deixant una separació de com a mínim 15 dies naturals entre ambdós.
• En cas que es prevegi una pèrdua de la capacitat de fet de la persona i es decideixi escurçar el període entre la primera i segona sol·licitud per sota de 15 dies, es farà un breu escrit on s’assenyalin les raons que motiven aquest escurçament
• Còpia de la documentació que es lliura al pacient després del procés deliberatiu.
• Còpia del curs clínic on queda constància del procés de deliberació.
• Document de consentiment informat obtingut almenys dos dies després que el pacient hagi fet la segona sol·licitud .
• Document de voluntats anticipades (DVA) en cas d’haver-ni.
• Còpia del DNI del sol·licitant.
• Còpia del DNI de la persona representat si existeix.
• En les malalties on sigui previsible la pèrdua de la competència, si no hi ha un DVA, cal aportar un informe que acrediti que les sol·licituds i el consentiment s’han obtingut mentre el pacient conservava la competència (la valoració de la competència pot ser feta pel mateix metge responsable o per un metge especialista si hi ha dubtes).
• Informe favorable o desfavorable del metge responsable.
• Informe favorable o desfavorable del metge consultor.
• En cas que el metge responsable i el metge consultor pertanyin al mateix servei, cal una declaració de que pertanyen a equips mèdics diferents i que no tracten habitualment el pacient que ha fet la sol·licitud.
• En cas de substitució de metge responsable: Document on consti la designació i acceptació d’un metge responsable substitut en cas que en algun moment aquest darrer tingui impediments per continuar el procés (vacances, malaltia, etc.)

Tots els informes hauran d’estar degudament signats i datats, tant pel metge consultor com pel metge responsable respectivament.

Un cop presa la decisió i fins al moment de dur a terme l’eutanàsia o de la prestació d'ajuda per morir, cal que els professionals acompanyin al pacient i la seva família, estant alerta de possibles dubtes, oferint el suport necessari i comunicant qualsevol canvi.

El pacient ha de saber que en qualsevol moment el procediment es pot aturar si es canvia de decisió, fent un ajornament de la prestació o bé una revocació.

Només és necessari que comuniqui qualsevol d’aquestes decisions al seu metge responsable.

La revocació és la finalització del procés de la prestació d’ajut a morir a petició del propi sol·licitant i es pot fer en qualsevol moment del procediment.

La persona sol·licitant de la prestació d’ajuda per morir podrà revocar la seva sol·licitud en qualsevol moment. La sol·licitud s’haurà de fer per escrit o per qualsevol altre mitjà que permeti deixar-ne  constància.

1. El pacient ha de presentar per escrit (al metge responsable) la sol·licitud per demanar la revocació de l’ajuda per morir. A internet (Link a Documentació) es pot trobar el model normalitzat d’aquesta sol·licitud. Tanmateix, no és obligatori utilitzar aquest model, podeu fer servir qualsevol mitjà alternatiu al formulari sempre que quedi constància de la voluntat inequívoca de qui presenta la sol·licitud, així com de la data en què es sol·licita l’ajornament.
2. El metge responsable haurà d’omplir l’apartat de l’aplicació PRAM “9. Sol·licitud de revocació”, així com penjar dins d’aquest apartat el document de la sol·licitud signada pel pacient.
3. La decisió també haurà de constar a la història clínica.

La persona sol·licitant pot gaudir d’un marge de flexibilitat de fins a tres (3) setmanes per rebre la prestació, sense necessitat d’omplir el document de sol·licitud d’ajornament.

L’ajornament de la prestació consisteix en ajornar la prestació de l’ajut a morir a petició del propi sol·licitant i només es pot produir un cop que la CGAC ha lliurat al metge responsable i al pacient l’informe favorable per a practicar l’eutanàsia.

L’ajornament pot tenir un termini màxim de 6 mesos, durant els quals, el sol·licitant podrà sol·licitar rebre la PRAM al seu metge responsable. Si passats aquests 6 mesos, el sol·licitant vol que es realitzi la PRAM, ho demanarà al MR, i si aquest considera que es segueixen complint els requisits que conformen el context eutanàsic que defineix la llei, ho comunicarà a la CGAC. La CGAC a través de la Dupla, que en el seu moment ja va avaluar la sol·licitud ajornada, decidirà en cada cas si es pot rebre la prestació, si cal aportar informació complementària o si cal reiniciar el procediment amb una nova sol·licitud.

El procediment a seguir en el cas que la persona sol·licitant vulgui ajornar la prestació, és el següent:

1. El pacient ha de presentar per escrit (al metge responsable) la sol·licitud per demanar l’ajornament de l’ajuda per morir. A internet (link documentació) podeu trobar el model normalitzat d’aquesta sol·licitud. Tanmateix, no és obligatori utilitzar aquest model, podeu fer servir qualsevol mitjà alternatiu al formulari sempre que quedi constància de la voluntat inequívoca de qui presenta la sol·licitud, així com de la data en què sol·licita l’ajornament.
2. El metge responsable haurà d’omplir l’apartat de l’aplicació PRAM “8. Sol·licitud d’ajornament”, així com penjar dins d’aquest apartat el document de la sol·licitud signada pel pacient.
3. La decisió també haurà de constar a la història clínica.