Contacte
La notificació d’incidents dels professionals sanitaris al Sistema de notificació d’incidents de seguretat dels pacients de Catalunya (SNiSP Cat) facilita l’anàlisi dels incidents i la implantació de plans de millora als centres, i fomenta la cultura de seguretat del pacient.
Com en anys anteriors, el Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica elabora un informe en què analitza els incidents de seguretat del pacient notificats a l’eina SNiSP Cat a l’àmbit de l’atenció primària i de l’hospitalària.
Enguany, els informes incorporen l’anàlisi del grau d’utilització de les funcionalitats integrades a l’SNiSP Cat per la gestió de les notificacions dels incidents de seguretat dels pacients.
L’objectiu és conèixer els resultats agregats dels incidents relacionats amb la seguretat del pacient per identificar i desplegar polítiques de salut que millorin la seguretat del pacient durant l’assistència sanitària.
Paral·lelament, s’ha publicat a la revista Annals de medicina un article en què es descriuen les notificacions d’incidents de seguretat dels pacients de l’any 2024, amb un pla d’acció associat a l’SNiSP Cat, així com el grau d’ús de les funcionalitats d’anàlisi i de gestió en aquests incidents.
Descripció de les notificacions d’incidents a l’SNiSP Cat l’any 2024
Les notificacions rebudes durant l’any 2024 han augmentat tant en l’àmbit hospitalari com en l’àmbit de l’atenció primària, respecte a l’any anterior.
Atenció primària
En l’àmbit de l’atenció primària s’ha incrementat el nombre de notificacions en un 31% durant l’any 2024 respecte del 2023. Les dades es presenten desagregades segons si pertanyen a l’Institut Català de la Salut (ICS) o no (No ICS).
Els incidents relacionats tant en la gestió clínica i procediments com en la gestió clinicoadministrativa són els notificats més freqüentment, tant en els centres ICS com No ICS.
La majoria d’incidents notificats són de gravetat mínima tant en centres ICS com No ICS. Els incidents més greus (gravetat crítica 1, 2 i catastròfica) suposen aproximadament un 1,5% en els centres ICS i un 0,6% en els No ICS.
Cal destacar que menys d’un quart dels incidents notificats han ocasionat dany al pacient i que el risc dels incidents és, majoritàriament, baix o molt baix, tant en centres ICS com en No ICS.
Pels dos tipus de centres, pel que fa al perfil notificador, el professional d’infermeria és el principal notificant seguit del personal mèdic. Els principals factors contribuents són els factors relacionats amb el professional i els factors de l’organització del servei.
Atenció hospitalària
Pel que fa a l’àmbit d’hospitalització d’aguts, durant l’any 2024, les notificacions han augmentat aproximadament un 12% respecte del 2023.
Els incidents notificats amb més freqüència són, a parts iguals, els relacionats amb caigudes i amb la medicació, que en conjunt representen el 50% del total de notificacions.
De la mateixa manera, els incidents més notificats són de gravetat mínima i els incidents més greus ─els de gravetat crítica 1 i 2 o catastròfica─ són poc freqüents.
L’àrea hospitalària d’on procedeixen la majoria d’incidents notificats continua sent la d’hospitalització i el personal d’infermeria és el més implicat en el sistema de notificació. Els factors contribuents identificats amb més freqüència són aquells relacionats amb el professional seguits de ben a prop pels factors relacionats amb el pacient.
Amb l’objectiu de resumir els resultats obtinguts als informes corresponents, s’han realitzat infografies per cada àmbit assistencial. En la infografia d’atenció primària s’han considerat com un conjunt els centres ICS i No ICS.
Descripció del grau d’ús de les funcionalitats en la gestió de les notificacions d’incidents l’any 2024
Del total d’incidents de seguretat dels pacients a l’SNiSP Cat durant el 2024, el 27,52% tenen un pla d’acció associat. Aquestes notificacions es van originar principalment a l’atenció hospitalària (46,15%) i a l’atenció primària (43,65%).
El 20,44% del total de notificacions registrades a l’atenció hospitalària en el 2024 ha desenvolupat un pla de millora a través de l’SNiSP Cat.
En l’atenció primària, el 47,95% del total de notificacions registrades als centres ICS l’any 2024 ha desenvolupat un pla de millora a través d’SNiSP Cat. En els centres No ICS, correspon al 17,72% de les notificacions.
L’Ishikawa va ser l’eina més utilitzada en la gestió de les notificacions d’incidents, tant en l’àmbit de l’atenció hospitalària (78%) com en l’atenció primària en els centres ICS (86%) com No ICS (72%).
L’anàlisi de solucions es va fer servir en el 15,4% dels casos notificats en els centres hospitalaris. En els centres d’atenció primària es va usar en el 24,6% dels casos notificats en els centres ICS, i en un 11,5% en els centres No ICS.
Es conclou que és necessari reforçar la formació i l’acompanyament dels professionals en l’ús de l’SNiSP Cat i de les seves funcionalitats d’anàlisi d’incident i de disseny d’accions de millora. Centralitzar la gestió de les notificacions en un entorn segur, únic i estructurat, contribueix a consolidar la cultura de seguretat del pacient.
Referències