Terminis de conservació de la documentació clínica. Canal Salut

Recomanació de la Comissió Tècnica en Matèria de Documentació Clínica (CTMDC)

Dins d'aquesta pàgina hi trobareu les previsions normatives sobre la conservació de la documentació clínica generada pels centres, serveis i establiments sanitaris, llevat d’aquells documents o informació que tinguin la consideració de patrimoni històric.

No obstant això, s’haurà de conservar la documentació clínica d’acord amb els criteris que determini la Comissió Tècnica en Matèria de Documentació Clínica (CTMDC) quan la documentació sigui rellevant a efectes assistencials, que ha d’incorporar el document de voluntats anticipades, a efectes epidemiològics, de recerca o d’organització i funcionament del Sistema Nacional de Salut. També s’ha de conservar a efectes judicials, de conformitat amb la normativa vigent.

Pel que fa a les històries clíniques rellevants a efectes epidemiològics, s’inclouen les que contenen informació sobre malalties excepcionals, poc freqüents de tractaments novedosos, intervencions amb cirurgia especial, per tècniques quirúrgiques noves, pacients que formen part d’una població afectada per una epidèmia o bé que ha succeït un fet nociu per a la salut pública.

En última instància, la decisió de la conservació d’acord amb aquests valors recau en la direcció mèdica del centre sanitari, a proposta del facultatiu, amb l’informe previ de la unitat encarregada de la gestió de la història clínica a cada centre. Aquesta decisisió correspondrà al facultatiu quan desenvolupi la seva activitat de manera individual.

Finalment, cal tenir en compte que els centres sanitaris, arxius i centres de documentació han d’establir el registre d’històries clíniques.

Consulteu el document complet

Quadre de terminis de conservació de la documentació clínica

Documentació general

Dades a conservar	Termini de conservació	Legislació	Recomanació CTMDC	Observacions
Juntament amb les dades d’identificació del pacient: els fulls de consentiment informat els informes d’alta els informes quirúrgics i el registre de part les dades relatives a l’anestèsia els informes d’exploracions complementàries els informes de necròpsia els informes d’anatomia patològica full de curs clínic	15 anys des de la data d’alta de cada procés assistencial	Llei 21/2000, del 29 de desembre sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica. Art.12.		S’ha de conservar quan la documentació sigui rellevant a efectes assistencials, epidemiològics, de recerca o d’organització i funcionament de l’SNS, i a efectes judicials.
La documentació clínica no esmentada en l’apartat anterior	5 anys des de la data d’alta de cada procés assistencial	Llei 21/2000, del 29 de desembre sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica. Art 12.	Conservar durant 15 anys des de la data d’alta de cada procés assistencial el full de curs clínic.	S’ha de conservar quan la documentació sigui rellevant a efectes assistencials, epidemiològics, de recerca o d’organització i funcionament de l’SNS, i a efectes judicials.

Dades a conservar

Termini de conservació

Legislació

Recomanació CTMDC

Observacions

Juntament amb les dades d’identificació del pacient:

els fulls de consentiment informat
els informes d’alta
els informes quirúrgics i el registre de part
les dades relatives a l’anestèsia
els informes d’exploracions complementàries
els informes de necròpsia
els informes d’anatomia patològica
full de curs clínic

15 anys des de la data d’alta de cada procés assistencial

Llei 21/2000, del 29 de desembre sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica. Art.12.

S’ha de conservar quan la documentació sigui rellevant a efectes assistencials, epidemiològics, de recerca o d’organització i funcionament de l’SNS, i a efectes judicials.

La documentació clínica no esmentada en l’apartat anterior

5 anys des de la data d’alta de cada procés assistencial

Llei 21/2000, del 29 de desembre sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica. Art 12.

Conservar durant 15 anys des de la data d’alta de cada procés assistencial el full de curs clínic.

S’ha de conservar quan la documentació sigui rellevant a efectes assistencials, epidemiològics, de recerca o d’organització i funcionament de l’SNS, i a efectes judicials.

Tècniques de reproducció humana assistida

Dades a conservar	Termini de conservació	Legislació	Recomanació CTMDC	Observacions
Totes les referències sobre els donants i usuaris, i els consentiments signats per a la realització de la donació o de les tècniques.	Almenys fins la majoria d’edat del fill nascut.	Llei 14/2006, de 26 de maig , sobre tècniques de reproducció humana assistida. Art. 18.		La identitat dels donants no es podrà facilitar ni a la persona receptora, ni a la seva parella, ni al fill nascut per aquestes tècniques, llevat excepcionalment, en circumstàncies extraordinàries de perill cert per la vida del fill i d’acord amb les normes penals, que es podrà fer de manera restringida i no implicarà en cap cas publicitat de la identitat.

Maternitat/ Naixements

Dades a conservar	Termini de conservació	Legislació	Recomanació CTMDC	Observacions
Dades de la història clínica relacionades amb el naixement del pacient, més els resultats de les proves biomètriques, mèdiques o analítiques necessàries per determinar el vincle de filiació amb la mare.	Conservació permanent	Llei19/2015, de 13 de juliol, de mesures de reforma administrativa en l’àmbit de l’Administració de Justícia i del Registre Civil.		Un cop coneguda la mort del pacient, es traslladaran als arxius definitius de l’administració corresponent.

Medicina nuclear

Dades a conservar	Termini de conservació	Legislació	Recomanació CTMDC	Observacions
La història clínica i els informes amb dades clíniques relatives a l’administració de radiofàrmacs amb finalitat diagnòstica, terapèutica i d’investigació.		Reial decret 1841/1997, de 5 de desembre, pel qual s’estableixen els criteris de qualitat en medicina nuclear. Art 15.		Vegeu legislació sectorial.

Prevenció de riscos laborals

Dades a conservar	Termini de conservació	Legislació	Recomanació CTMDC	Observacions
Història clínica laboral		Llei 31/1995, de 8 de novembre, de prevenció de riscos laborals. Art 22.4 i 22.5.	Conservar fins a 15 anys des de la finalització de la relació laboral.	S’aplicarà en els supòsits que el tipus de risc inherent al treball ho faci necessari.

Prevenció de riscos laborals, treballadors amb risc d’exposició a l’amiant

Dades a conservar	Termini de conservació	Legislació	Recomanació CTMDC	Observacions
Dades relatives a l’avaluació i control ambiental, les dades d’exposició dels treballadors i les dades referides a la vigilància sanitària específica del treballador.	Mínim de 40 anys després de finalitzada l'exposició.	Reial decret 396/2006, 3 de març, pel qual s’estableixen les disposicions mínimes de seguretat i salut aplicables a treballadors amb risc d’exposició a l’amiant. Annex II, punt 8.3.4.

Informes d’aptituds psicofísiques dels conductors

Dades a conservar	Termini de conservació	Legislació	Recomanació CTMDC	Observacions
Informes d’aptitud psicofísica emesos pel centre, dictàmens dels facultatius, metges i psicòlegs, informes complementaris i els documents que hagi aportat l’interessat.	10 anys	Reial decret 170/2010, de 19 de febrer, que aprova el reglament de centres de reconeixement destinats a verificar les aptituds psicofísiques dels conductors. Art. 15.

Acreditació psicofísica ús d’armes i prestació seguretat privada

Dades a conservar	Termini de conservació	Legislació	Recomanació CTMDC	Observacions
Història clínica del centre de reconeixement		Reial decret 2487/1998, de 20 de novembre, que regula l’acreditació psicofísica necessària per tenir i usar armes i per prestar serveis de seguretat privada. Art. 7 5, 7, i apartats 1 a 14.	Conservació al llarg de la vigència del permís d'armes.

Radiacions ionitzants

Dades a conservar	Termini de conservació	Legislació	Recomanació CTMDC	Observacions
Història clínica que almenys haurà de contenir informació referent a la naturalesa del lloc de treball, els resultats dels exàmens mèdics previs a la contractació, classificació del treballador a la categoria A, els reconeixements mèdics periòdics i eventuals, i l’historial dosimètric de tota la vida professional.	Fins als 75 anys d’edat del treballador, i mai abans d’un període inferior a 30 anys després del cessament de l’activitat.	Reglament sobre protecció sanitària contra radiacions ionitzants de 2001, Reial decret 783/2001, de 6 de juliol. Art.44.		La documentació la conservaran els Serveis de Prevenció que portin a terme la funció de vigilància i control de la salut dels treballadors.

Agents biològics

Dades a conservar	Termini de conservació	Legislació	Recomanació CTMDC	Observacions
Història clínica dels treballadors	Conservació fins a 10 anys després de finalitzada l’exposició. Aquest termini s’amplia a 40 anys en cas que l’exposició pugui donar lloc a una infecció.	Reial decret 664/1997, de 12 de maig, de protecció dels treballadors contra riscos relacionats amb l’exposició a agents biològics durant el treball. Art. 9.3.

Bang de sang

Dades a conservar	Termini de conservació	Legislació	Recomanació CTMDC	Observacions
Identitat i història clínica del donant, la seva idoneïtat, components sanguinis, cribatge de sang, criteris d’exclusió, informació proporcionada, requisits de verificació i registre d’activitat anual.	15 anys	Decret 298/2006, de 18 de juliol, pel qual es regula la Xarxa d’Hemoteràpia i es crea el Sistema d’Hemovigilància a Catalunya. Art.7.		Els serveis de transfusió portaran un registre dels components sanguinis rebuts, de les proves de compatibilitat efectuades, de la destinació de les unitats de cadascun dels components i de les possibles reaccions o problemes transfusionals que es puguin produir, que també seran incorporats en la història clínica del/de la pacient.