Informació mínima del full quirúrgic. Canal Salut

Recomanació de la Comissió Tècnica en Matèria de Documentació Clínica (CTMDC)

Aquest apartat inclou el conjunt de variables relatives a les intervencions quirúrgiques necessàries per garantir una codificació precisa dels procediments efectuats als pacients.

L'objectiu és facilitar la feina dels professionals dels centres sanitaris encarregats d’assignar els codis de procediment, tant als que utilitzen la CIM-9-MC, com als que fan servir la CIM-10-MC/SCP, una classificació molt més detallada, que construeix els codis a partir dels detalls de la cirurgia.

En alguns casos, s’aconsella sempre l’ús d’algunes de les variables; mentre que, en d’altres, són d’ús recomanat però no obligatori per aconseguir l’objectiu desitjat.

Consulteu el document complet

Diccionari Clínic per iSalut - Recomanació d’informació mínima del full quirúrgic

Taula de necessitats d'informació mínima

La taula següent presenta els camps que ha de tenir el full quirúrgic per a poder registrar, de manera estructurada, els procediments realitzats, utilitzant la classificació CIM-10-MC/SCP.

Consideracions prèvies

La columna d'Obligatorietat conté una de les tres opcions disponibles:
- Obligatori: el camp s'ha d'informar obligatòriament. Dins la taula els camps obligatoris es mostren en negreta.
- Recomanable: no és obligatori informar el camp però es recomana fer-ho.
- Si escau: en cas que hi hagi informació, és obligatori proporcionar-la.
Quant a la columna Descripció del camp, cal matisar que quan s’indica “descripció amb codi associat” s’està fent referència al fet que el professional ha de poder treballar amb les descripcions dels conceptes codificats en un entorn informàtic amb finestres desplegables, però que aquestes descripcions estan vinculades amb els corresponents codis. D’aquesta manera, en la visualització dels camps mínims necessaris per al full quirúrgic es visualitzarien les descripcions, mentre que es registrarien els codis estandarditzats.

Camp	Obligatorietat	Descripció del camp	Exemple 1 de descripció i codi	Exemple 2 de descripció i codi
Descripció diagnòstic preoperatori principal	Obligatori	Text escrit o seleccionat pel professional	Cataracta ull dret	Posició fetal transversa
Diagnòstic preoperatori principal	Recomanable	Terme de la CIM-10-MC, descripció amb codi associat	Cataracta senil, no especificada \| H25.9	Assistència materna per presentació transversa i obliqua \| O32.2
Descripció diagnòstics preoperatoris secundaris	Si escau	Text escrit o seleccionat pel professional		Desig esterilització
Diagnòstics preoperatoris secundaris	Recomanable	Terme de la CIM-10-MC, descripció amb codi associa		Contacte per esterilització \| Z30.2
Procediment previst	Obligatori	Procediment del catàleg de prestacions quirúrgiques del centre, descripció amb codi associat	Substitució de cristal·lí dret amb substitut sintètic, abordatge percutani \| 08RJ3JZ	Extracció en productes de concepció, cervical baixa, abordatge obert \| 10D00Z1
Sistema orgànic intervingut	Obligatori	Llistat SCP 2on dígit, descripció amb codi associat	Ull \| 8	Embaràs \| 0
Lateralitat	Obligatori	Valors SNOMED CT, descripció amb codi associat	dreta \| 24028007	no aplicable \| 385432009
Descripció localització anatòmica	Obligatori	Text escrit o seleccionat pel professional	Cristal·lí	Úter
Localització anatòmica	Recomanable	Llistat SCP 4art dígit filtrat per 2on dígit i per lateralitat, descripció amb codi associat		Productes de la concepció
Tipus de procediment	Recomanable	Llistat SCP 3er dígit, descripció amb codi associat		Extracció \| D
Abordatge	Obligatori	Llista SCP 5è dígit, descripció amb codi associat	Percutani \| 3	Obert \| 0
Pròtesis, implant o altre material	Obligatori	Sí/No	Sí	No
Descripció lliure pròtesis, implant o altre material	Si escau	Text escrit pel professional o integrat amb registre de pròtesis del centre, descripció amb codi associat	Lent sintètica
Descripció de les proves intraoperatòries	Recomanable	Text escrit o seleccionat pel professional		No es realitza cap prova
Descripció diagnòstic postoperatori principal	Obligatori	Text escrit o seleccionat pel professional	Cataracta nuclear ull dret	Posició fetal transversa
Diagnòstic postoperatori principal	Recomanable	Terme de la CIM-10-MC, descripció amb codi associat		Assistència materna per presentació transversa i obliqua \| O32.2
Descripció diagnòstics postoperatori secundaris	Si escau	Text escrit o seleccionat pel professional		Desig Esterilització tubàrica
Diagnòstics postoperatori secundaris	Recomanable	Terme de la CIM-10-MC, descripció amb codi associat		Contacte per esterilització \| Z30.2
Descripció del procediment principal realitzat	Obligatori	Text escrit pel professional	Facoemulsificació i Implant lent intraocular (LIO)	Cesària cervical baixa
Descripció de procediments secundaris realitzats	Si escau	Text escrit pel professional		Lligadura i secció bilateral trompes de Fal.lopi
Descripció de la tècnica quirúrgica	Obligatori	Text escrit pel professional (no s’utilitzaran sigles ni acrònims)	Microincisió corneal perifèrica. Capsulorexisanterior del cristal·lí. Partició i aspiració de la cataracta. Inserció lent sintètic.	Sondatge vesical. Aseptització del camp i col·locació de les talles. Apertura paret abdominal per plans. Histerotomia transversa segmentària, extracció nadó viu. Deslliurament manual complet. Histerorràfia amb sutura continua de Vycril nº 2 revisió annexes normal. Es realitza lligadura i secció tubàrica bilateral sense incidències. Sutura de fàscia prèvia revisió de l’hemostàsia. Comptatge de gases correcte. Pell amb grapes. Orina clara postcesària.