Ètica dels incentius… a propòsit d’un comentari

No sempre he treballat a la Seguretat Social, i no sempre hi ha hagut la direcció per objectius, la DPO. Fins que es van instaurar aquests controls de qualitat, els metges fèiem el que se suposava que havíem après a les facultats: cuidar i intentar curar persones malaltes.

L’avantatge de la pediatria era que intentàvem prevenir les malalties amb revisions periòdiques per detectar possibles anomalies, donant pautes per mantenir la salut i proporcionant algunes vacunes.

Potser sí que calia donar instruccions per neutralitzar prescripcions que no tenien eficàcia demostrada, en comptes de controlar les visites dels representats dels laboratoris a les consultes de la Seguretat Social i els possibles favors de certs laboratoris al prescriptor. I per això va caldre incentivar la prescripció de genèrics.

Potser sí que calia controlar derivacions a especialistes per no sobresaturar les seves consultes, en comptes de contractar més especialistes.

Potser sí que calia demanar un control de talla i pes a un tant per cent de la població assignada, però no pas a la totalitat.

Això sense tenir en compte que hi ha persones que prefereixen el metge de la mútua o el privat.

O potser sí que calia fer descobrir al metge que no és necessari donar antibiòtics en una otitis mitjana, sense relacionar-ho amb l’augment de les mastoïditis….

Però, el que mai vaig entendre va ser que un dels objectius fos aconseguir que les mares donessin mamar durant tres mesos als nounats.

La mare primerenca d’aquesta societat pot trobar-se sola, sense altres dones de la família que l’orientin en les situacions quotidianes de la criança d’un fill. S’ha fet dependent de les orientacions dels pediatres i els infermers pediàtrics, de manera que hi ha una relació de no saber/saber que convé als petits.

Evidentment que la recomanació de la lactància materna és un dels punts a tractar, pel que representa de fisiològic. No per cap altra cosa. Som al segle XXI, en què la composició de les llets artificials està perfectament adaptada a les necessitats dels bebès. Fins i tot n’hi ha de millors que la materna en relació amb determinades patologies.

Es fàcil convèncer una dona que acaba de parir de les maldats de no donar mamar al fill. I si això es fa per aconseguir uns diners (les DPO representen només diners, no fama, ni gloria, ni prestigi), ho trobo pervers.

La comparació potser serà excessiva, però així quedarà mes clara: el que converteix una persona en meuca no es el seu gust per la varietat, sinó l’intercanvi de diners. No considero ètic aconseguir certa durada de la lactància materna a canvi de diners.

Hi podria tenir a veure la militància activa de l’autoanomenada Lliga de la llet, que s’ha posat com a objectiu reivindicar la bondat de la lactància materna. I això no es podrà negar pel que fa a la fisiologia (ja se sap que les lleones donen mamar al lleonets i les «dofines», als dofinets). Però condicionar el fet de ser mare a l’acte de donar mamar seria com allò que diuen que la vida a la terra va aparèixer l’últim dia d’un any còsmic.

La meva denúncia al Col·legi de Metges va ser frustrada perquè em demanaven algú per demandar-lo. I qui ha estat a la Seguretat Social ja sap que és gairebé impossible conèixer la composició del comitè (o és que el compon una sola persona?) que decideix què serà o no serà una DPO, una DPO a partir de la qual els metges orientaran la seva pràctica mèdica.

Desitjo que els metges que encara estan en actiu preservin la seva bona pràctica per sobre d’unes DPO que són qualsevol cosa menys deontològiques.

L’ètica dels incentius empresarials en el món de la sanitat és més complexa que en el món de la indústria. Sóc conscient que alguns bioètics poden considerar que en realitat no hi ha cap problema ètic, perquè un incentiu no és salari, és una mera possibilitat de guanyar un premi al qual hom pot dir «a mi no m’interessa». Però tenim força evidències que els incentius econòmics tenen un efecte estadístic poderós sobre les conductes dels metges, i fora un plantejament impropi del segle XXI una bioètica que donés l’esquena a la psicologia social. El terme de maleficència estadística¹ fa al cas: es tracta d’aquelles accions contràries als principis de la bioètica causades per un disseny organitzatiu poc curós. Els incentius foren una important causa de maleficència estadística.

Imaginem uns incentius sobre prescripció farmacològica que penalitzen l’ús de determinats medicaments molt eficaços però cars, i posem pel cas que aconseguim demostrar que justament aquest incentiu ha donat lloc al fet que un sector social especialment desafavorit no hagi tingut el degut accés als beneficis d’aquest medicament… Tanmateix, encara hauríem de demostrar que el desavantatge en termes de salut ha estat superior al possible estalvi econòmic, perquè això també ha de ser considerat per l’utilitarisme modern. Aconseguits aquests dos requeriments podrem parlar d’un incentiu que ha donat lloc a maleficència estadística.

La companya Carme Serradell ens parla d’un incentiu consistent a promoure la lactància materna mitjançant un premi econòmic als pediatres. Aquest incentiu no és ben bé fer una acció, sinó fer que el pacient la faci; en aquest cas, que la mare alleti el nadó durant tres mesos. Les preguntes aleshores són: «hi té dret el pediatre a influir en aquest sentit?», «és una recomanació basada en proves que en demostrin la utilitat en termes de salut?», «és necessari i útil que hi hagi un incentiu econòmic per millorar el percentatge d’alletament?».

No tinc prou coneixements per respondre de manera acurada, però demano la benevolència del lector per suposar que, en efecte: a) l’alletament matern té beneficis per al nadó; b) un incentiu sobre el pediatre augmenta el percentatge d’alletament… Aleshores, encara ens resta un aspecte cabdal: «hi té dret el pediatre a influir sobre la mare?».
Una primera aproximació simplista ens diria que sí… o és que potser no ho fem amb tantes altres qüestions relatives a estils de vida, hàbits, remeis naturals…? Però una anàlisi de la situació ens fa adonar d’algunes especificitats: a) no estem parlant d’una situació mòrbida, sinó d’una elecció que fa la mare condicionada per molts requeriments que l’envolten; b) podem activar sentiments de culpa; c) el pediatre hauria de poder sentir-se lliure per aconsellar o desaconsellar la lactància en funció del millor bé per a la mare i per al nadó.

Vet ací, doncs, que la simple existència d’un incentiu econòmic sobre un fet tan sensible distorsiona la percepció del pediatre d’una manera certament incòmoda. El pediatre pot pensar, per exemple:
– «Estic defenent la lactància perquè penso que és el millor per a la dona o pel meu propi interès?»
– «Ara jo hauria de defensar la lactància, però tinc por de fer-ho motivat més per l’interès de l’incentiu que per l’interès del nadó i la mare… millor ho deixo córrer.»
– «Quan no hi havia l’incentiu econòmic defensava la lactància amb més vehemència; per què ara cada vegada que hauria de defensar-la tinc la percepció d’actuar com un braç de l’Administració?, i això em refrena.»

Podríem posar més exemples, però aquests em valen per il·lustrar una percepció molt típica d’aquest i d’altres incentius. Aquesta incomoditat pot ser tan important que ha motivat que alguns professionals renunciessin a signar les famoses DPO… (i potser les haurien cobrat sense saber res de res dels objectius plantejats per aquestes DPO, però la violència sobre l’espai íntim de la consulta se’ls feia insuportable).

Per tant, en el cas concret d’aquest incentiu probablement no podríem arribar a demostrar que es produeix una maleficència estadística, però sí que hem de considerar que malmet un diàleg molt delicat en termes de valors, i que, si normalment ja és prou delicat, només falta que hi afegim un incentiu econòmic per complicar-ho més, i no precisament en la direcció volguda pels planificadors.

NOTA
¹Podríem parlar potser amb més propietat del terme maleficència derivada de polítiques institucionals.