Contacte
D’acord amb l’article 3 del Decret llei 13/2021, de 22 de juny, pel qual es regula la Comissió de Garantia i Avaluació de Catalunya i el Registre de professionals sanitaris objectors de consciència, en desenvolupament de la Llei orgànica 3/2021, de 24 de març, de regulació de l'eutanàsia, la CGAC actua com a òrgan consultiu davant qualsevol dubte o qüestió relativa a l'aplicació o efectivitat del dret a la prestació d'ajuda per morir, per això i per tal de millorar aplicació de la PRAM, emet les següents recomanacions:
Destaquem
-
Objecció de consciencia
[494,65 kB ]
PDF [496 KB]
L’objecció de consciència (OC), és el dret individual a no atendre aquelles demandes d’actuació que resulten incompatibles amb les conviccions morals pròpies. En l’àmbit de la PRAM té un abast més estricte, en tant que només poden ser objectors els professionals sanitaris directament implicats en la seva realització (art. 16.1 LORE). Cal ser especialment curosos a l’hora d’interpretar aquest dret evitant-ne interpretacions excessivament àmplies que el buidin de contingut i per tant l’expressió “professionals sanitaris directament implicats en la realització de la PRAM” ha de ser: interpretada restrictivament. Es a dir, només poden invocar OC aquells professionals que realitzen els actes d’aplicació estricta o d’execució de la PRAM.
D’acord amb la LOPS els professionals no sanitaris i els professionals sanitaris que no actuen en exercici de les seves funcions no són titulars del dret a l’OC. El personal tècnic en cures auxiliars d’infermeria o TCAI; el personal administratiu, de gestió i de suport, que porta a terme tasques burocràtiques, d’informació i de derivació de pacients; el personal encarregat del trasllat dels pacients, els zeladors; el personal de neteja, ni els professionals sanitaris que, en l’exercici de càrrecs de gerència, direcció assistencial, mèdica o d’infermeria, no actuen com a tals, no poden invocar el dret a l’OC. Els treballadors i treballadores socials que, per ara, no tenen la consideració de professionals sanitaris tampoc són titulars del dret a l’OC.
El MR i el personal d’infermeria encarregat d’administrar o, en el seu cas, de prescriure i subministrar la substància letal són titulars del dret a l’OC. No ho són, per contra, el MC, la resta del personal d’infermeria que ha pogut participar en el procés que ha de conduir a la PRAM, ni el personal de farmàcia. La participació d’aquests professionals sanitaris en la PRAM, en tant que no comporta l’administració, prescripció o subministrament de la substància letal, és indirecta pel que fa a la realització. Així, el MC, a diferència del MR, en cap moment del procés que ha de conduir a la PRAM hi participa directament, en tant que la seva tasca no és executora, sinó complementària o de mera verificació de compliment dels requisits que segons la LORE hi permeten accedir, i ni tan sols el seu dictamen favorable comporta que la PRAM s’hagi de dur necessàriament a terme. Només pot tenir la consideració de causa directa l’actuació dels professionals sanitaris que administren, prescriuen o subministren la substància letal.
La interpretació restrictiva del dret a l’OC és més conforme amb el component ètic del dret que resulta de l’art. 16.1 CE i que s’identifica amb la llibertat ideològica. Una interpretació àmplia es pot traduir en pràctiques per les quals els professionals implicats no s’oposen en realitat a realitzar la prestació per raons de consciència, sinó basats en raons d’altre tipus.
La CGAC considera que el D-L 13/2021 fa una interpretació excessivament àmplia del dret a l’OC quan diu que “són professionals sanitaris directament implicats en la prestació d'ajuda per morir el personal mèdic, el personal d'infermeria, el personal titulat en psicologia i el personal farmacèutic”. Això va més enllà del que diu la LORE, que té caràcter orgànic. Aquesta interpretació del D-L 13/2021 no només podria conduir a buidar de contingut aquest dret, sinó que considerar professionals sanitaris directament implicats en la PRAM aquells que no realitzen o executen la prestació i pot produir l’efecte contrari al desitjat, dificultant la implementació de la PRAM amb equitat al territori.
És necessari distingir el dret a l’OC d’altres mecanismes que en determinades circumstàncies han de permetre als professionals sanitaris oposar-se a portar a terme una actuació en l’àmbit de la PRAM. Cal admetre que no totes les actuacions que un professional sanitari s’oposa a realitzar poden trobar empara en aquest dret, en especial quan hi ha altres sortides, com el conflicte d’interès o la negativa a actuar basada en altres circumstàncies (p.e., incomoditat atesa l’excessiva proximitat personal amb la malaltia que pateix la persona sol·licitant o escrúpols professionals[1]). A l’anterior s’hi podran acollir els professionals sanitaris que en principi són titulars del dret, quan la seva negativa a actuar no tingui origen en el conflicte ideològic i moral que és la base del dret a l’OC, sinó en un conflicte d’interès.
L’exercici del dret a l’OC en el context eutanàsic no pot suposar la desatenció ni l’abandonament del pacient. El reconeixement del dret a l’OC en el context eutanàsic només pot abastar aquelles accions directament relacionades amb la realització de la PRAM, per la qual cosa el professionals sanitaris que exerceixin el dret a objectar en cap cas podran desatendre el pacient o deixar-lo desemparat. L’atenció mèdica i sanitària que té lloc abans i després de l’eutanàsia ha de quedar al marge de l’OC, per molt que aquesta atenció pugui estar relacionada amb l’acte que s’ha objectat. Així mateix, per tal de garantir una adequada gestió de la PRAM, més enllà de la creació, per part de les administracions sanitàries, d’un registre de professionals sanitaris objectors de consciència a la PRAM (art. 16.2 LORE), els professionals sanitaris objectors tenen el deure de derivar el pacient a altres professionals que puguin donar resposta a la seva sol·licitud i seguir-lo atenent, malgrat no participar en el PRAM, si és el cas (és el seu metge/infermera de família o altre professional que l’atén habitualment).
[1] Excepcionalment un professional que està d’acord amb practicar l’eutanàsia, pot sentir una incomoditat davant d’una sol·licitud concreta en la que considera que existeixen alternatives terapèutiques per fer front al patiment.
La valoració de la capacitat de fet l’han de verificar tant el metge responsable com el metge consultor.
La valoració de la capacitat només cal fer-la quan hi ha indicis clars o signes inequívocs de que aquesta estigui compromesa. En principi s’ha de presumir que totes les persones son capaces.
La capacitat s’ha d’evidenciar per prendre una decisió concreta. La petició d’ajuda a morir exigeix i requereix un grau capacitat de fet important .
La incapacitat de fet es pot revertir en determinades situacions (ex. conflicte emocional, quadre confessional, estrès físic i psicològic important). Si no és reversible cal deixar-ne constància a l’informe.
En tot cas a l’informe del metge responsable i al del metge consultor s’ha de reflectir:
- Si la persona ha comprés la informació i la contextualitza adequadament per la seva situació en concret.
- Si ha tingut presents diferents alternatives a la petició d’ajuda a morir i existeix un cert grau de raonament al respecte.
- Si ho ha expressat clarament o tot hi haver-hi dificultats per fer-ho, s’avalua que l’expressió és vàlida.
Quan hi hagi dubtes sobre la capacitat el més recomanable es utilitzar les eines d’avaluació existents (McCat-T/ACE). També cal valorar altres aspectes que puguin influenciar la capacitat com les exploracions de la capacitat cognitiva. Un deteriorament lleu (GDS 3,4) o puntuacions del Minimental State Examination major que 24 habitualment preserven la capacitat de decisió.
Només en el cas que les valoracions anteriors no donin un resultat concloent es convenient consultar amb un expert en la valoració de la capacitat, però l’avaluació de la capacitat no ha d’implicar forçosament una valoració psiquiàtrica.
En cas que la persona tingui incapacitat de fet, la llei només permet l’exercici del dret a morir quan la persona hagi fet, prèviament, un document de voluntats anticipades. Si una persona que ha sol·licitat l’ajuda per morir perd la capacitat abans de signar el Consentiment Informat, només podrà rebre la PRAM si té fet un DVA.
Quan la petició d’eutanàsia s’iniciï a partir d’un DVA, no caldrà fer una segona sol·licitud, ni signar el consentiment informat.
El representant designat en un DVA, on hi hagi explícita la petició d’ajuda a morir, ha de respectar l’assenyalat per el pacient. El representat també:
- Habitualment serà qui iniciï el procés amb una primera sol·licitud.
- Pot ajudar a copsar i matisar millor el contingut del DVA i valorar amb major precisió que ja es donen les circumstàncies en que el pacient preveia demanar l'eutanàsia.
- Serà convenient deliberar amb ell/ella en aspectes formals del PRAM (data, lloc, entorn, acompanyants...) que potser no estaran explicitats en el DVA.
La LORE, diu que el metge consultor ha de ser un "facultatiu amb formació en l'àmbit de les patologies que pateix el pacient” i “que no pertany-hi al mateix equip del metge responsable”, però no impedeix la vinculació prèvia amb el pacient, es a dir que l’hagi tractat en algun moment. Per tant la LORE és clara pel que fa a les limitacions dels professionals per a exercir com a metges consultors: només resten exclosos d'actuar com a tals els professionals de la medicina que, al temps de plantejar la sol licitud, pertanyin al mateix equip que el metge responsable del pacient, o bé aquells metges que no tinguin formació en l'àmbit de les patologies que pateixi el pacient.
L’elecció del metge consultor hauria fer-se de manera reflexiva i individualitzada sense vulnerar els principis ètics de beneficència, autonomia, justícia i no maleficència, El fet que el metge/metgessa consultor/a no tingui cap relació assistencial amb el/la sol·licitant, preserva necessàriament la independència de l'avaluació, i haver tingut una relació assistencial amb el/la sol·licitant, pot facilitar la comunicació i comprensió del patiment
Tenint present que un servei assistencial pot incloure diferents equips assistencials, la limitació d'actuar com a metge/ssa consultor/a no ha d'afectar la totalitat dels facultatius que tinguin o hagin tingut en algun moment una vinculació assistencial amb el pacient, sinó únicament a aquells que, de forma concreta, formin part de l'equip del metge responsable en el moment en que es formula la sol licitud d'ajuda a morir
En l'elecció del metge consultor cal fer una decisió raonada i ponderada pel que fa a la vinculació d'aquest professional amb el pacient. Seria aconsellable que hi hagués una certa justificació o raonament en la seva designació per part del metge responsable i que aquesta decisió no fos aliena a la millor beneficència pel pacient.
La CGAC, no considerarà motiu d'informe desfavorable que el metge consultor hagi visitat abans el pacient, sempre que no es donin elements que facin pensar en possibles conflictes d'interès que puguin limitar la seva objectivitat.
No existeix cap raó per pensar que un facultatiu no avaluarà la situació clínica de forma objectiva, basada en la millor evidència disponible, pel fet d'haver assistit prèviament al sol·licitant. En qualsevol cas, si el/la metge/metgessa consultor/a detecta que els aspectes emocionals relacionats amb el coneixement previ de la persona sol·licitant condicionen l'objectivitat de la seva avaluació, hauria d'abstenir-se i recomanar la intervenció d'altre facultatiu.
La persona malalta que ha demanat ajuda per morir necessita sentir-se acompanyada al llarg de tot el procés per professionals disposats i preparats, per això:
- Cal reforçar la relació de confiança per disminuir la inquietud, augmentar la presencia i freqüència de visites.
- Alimentar els lligams de comunicació, reconèixer el valor de tot el que el pacient diu.
- Explorar les preocupacions, identificar dubtes.
- Preservar la dignitat del pacient respectant la seva autonomia.
- Atendre les necessitat psicoemocionals.
- Tenir en compte l’atenció espiritual.
- Facilitar assumptes de l’àrea social.
Acompanyament a les persones familiars o properes
No podem obviar que es tracta de situacions que comporten un dol, bé per pèrdues secundàries, per la condició d’últims dies de vida, o pel dol posterior a la mort que pot patir tant l’entorn familiar-afectiu com el professional. Però cal recordar que és el pacient qui determinarà fins a on i amb qui vol compartir informació i presencia al llarg de tot el procés.
Acompanyament a les persones professionals
Cal reconèixer l’impacte, l’estrès i l’esgotament emocional que poden suposar determinades situacions i, per tant, la possibilitat que els professionals requereixin un suport específic.
- La prestació de l’ajuda a morir pot afectar la percepció de rol i posar a tensió les sensibilitats. Es poden desencadenar emocions d’inseguretat, por i angoixa, que caldrà tenir en compte, però també es poden mobilitzar emocions protectores que caldrà valorar, com la de tenir cura dels altres o la satisfacció per donar compliment a la voluntat de la persona malalta.
- Als professionals que intervenen directament, s’hauria d’oferir-los-hi suport inicial durant el procés deliberatiu i procedimental, i fer extensiu aquest recolzament a la fase posterior si és necessari.
- Si bé l’equip directament implicat el conformen professionals de la medicina i d’infermeria, la intervenció d’altres disciplines com psicologia i treball social pot resultar necessària sempre que l’equip ho consideri un suport facilitador i la persona tributària de la prestació d’ajuda a morir hi estigui d’acord.
Recursos per l’acompanyament als professionals
- El primer es dona en els propis equips de treball, que és el marc “natural” de suport emocional del professional, en el qual les persones es coneixen i es relacionen. La interdisciplinarietat i l’expertesa dels equips és un factor facilitador per a l’acompanyament i el suport dels seus membres en moments d’elevada càrrega emocional, cal considerar la reactivació d’aquests espais també per revisar com es pot millorar i ser formativa per altres situacions en el futur.
- La persona referent institucional i territorial per a l’eutanàsia, a través de l’assessorament i facilitació dels tràmits, proporcionarà seguretat en tot el procés i ajudarà a resoldre dubtes o pors que puguin sorgir. A més del seu suport directe, pot facilitar la participació d’altres professionals amb experiència.
- Els equips PADES i Cures Pal·liatives, per la seva experiència en acompanyar atendre a les persones que moren i la interdisciplinarietat com estan conformats, també poden ser un referent de suport per als professionals.
- En casos concrets pot ser necessària la intervenció de professionals de la psicologia. Les institucions sanitàries implicades haurien de facilitar l'accés a l’atenció psicològica. D’altres opcions disponibles com la dels col·legis professionals haurien d’estar a l’abast per aquells professionals que no tenen recolzament a les organitzacions en que treballen o prefereixen aquest recurs.
- Els consultors d’ètica i els propis Comitès d’ètica assistencial sovint poden ajudar a donar pautes per afrontar dubtes que es puguin haver plantejat durant el procés.
- Es pot demanar ajut a la oficina PRAM que pot coordinar l’accés a un suport més específic quan no ha estat possible trobar-lo en altres instàncies.
La responsabilitat d’organitzacions sanitàries
Les organitzacions tenen la responsabilitat de garantir les condicions físiques i organitzatives per tal que les persones professionals puguin exercir les tasques assistencials de manera òptima i segura, així com posar a la seva disposició els materials necessaris. Cada organització ha de procurar:
- Implicar-se en la protecció dels drets dels malalts que estan prop de la mort o sol·liciten la PRAM , sense inequitats territorials, culturals o socials.
- Explicitar i fer públic- p.e. a la web de la institució- el compromís de respectar els drets dels malalts, tant dels que sol·liciten l’ajuda per morir com dels que estan en situació crítica o agònica, i afavorir-ne l’exercici:
- propiciant la companyia de familiars i amics;
- organitzant l’atenció empàtica i compassiva;
- formant els professionals en l’ajuda al final de la vida;
- fomentant el tracte educat i respectuós;
- atenent la demanda de necessitats espirituals, si n’hi ha .
- Posar a l’abast uns mínims estructurals per tal d’evitar: les esperes innecessàries; la solitud; la manca d’intimitat, sorolls i molèsties de l’entorn, etc.
- Garantir l’acompanyament als éssers estimats que congrega la persona.
- Oferir i donar suport psicològic als professionals que així ho sol·licitin.
En tot cas, els directius corresponents tenen la responsabilitat d’assegurar que el pacient no queda abandonat i que s’atendrà la seva petició de la millor manera possible.
Recomanacions segons la ubicació en la que es realitza l’ajuda a morir.
L’ajuda a morir es pot prestar tant a un domicili, un centre sociosanitari o residencial i a un hospital. Cadascun implica condicions específiques que cal analitzar i sobretot no imposar cap norma general. A cada lloc cal preveure possibles riscos:
- Equips professionals i tècnics adequats
- Disposar d’espais d’intimitat
- Disponibilitat de suports a les necessitats pràctiques, emocionals i espirituals.
- Facilitar l’acompanyament familiar-afectiu acceptat pel pacient.
- Preveure problemes per tal de no distorsionar l’atenció adequada.
- Evitar trasllats d’última hora.
- En qualsevol escenari també cal garantir l’accessibilitat a Comitès d’ètica o consultors d’ètica i la disponibilitat del professional Referent.
- El professional que tracta al malalt ha de responsabilitzar-se també de l’ajuda a morir. En cas que el professional no tingui experiència en l’acompanyament a morir o no tingui les habilitats necessàries, es demanarà l’ajuda a altres professionals, essent en aquest sentit clau la figura del referent.
Altes consideracions
- Els membres indispensables per la prestació de l’ajuda a morir son metge/ssa i infermer/a i els professionals que han de formar part de l’equip sanitari que realitza la prestació s’han de configurar en base al criteri de l’equip i amb consens amb la persona de s’atén.
- La presència de l’equip en el espai de l’acte d’eutanàsia ve determinada per necessitats tècniques, sense oblidar els aspectes humans de l’assistència. Si es tracta de la modalitat d’autoadministració, la seva presència també està condicionada per les preferències de la persona.
- A pesar de les circumstàncies epidemiològiques que es puguin presentar en un moment donat, s’ha d’estar sensibles a la situació única i irrepetible que és la mort independentment de la forma que succeeixi i flexibilitzar les condicions per assolir un acompanyament responsable i humanitari.
Flexibilitat en temps i forma: Una vegada la Dupla hagi emès un informe favorable, la persona sol·licitant pot gaudir d’un marge de flexibilitat de fins a tres (3) setmanes per rebre la prestació, sense necessitat d’omplir el document de sol·licitud d’ajornament.
Ajornament: Passades les 3 setmanes des de l’informe favorable de la Dupla, el sol·licitant en cas de voler demanar l’ajornament, haurà d’omplir el document de sol·licitud d’ajornament.
La CGAC ha acordat que el termini màxim de l’ajornament és de sis (6) mesos.
Suspensió: Es duu a terme en aquells casos en que es vulgui ajornar la prestació abans de l’informe favorable de la Dupla.
La CGAC ha acordat que el termini màxim de suspensió és de tres (3) mesos.
Revocació: Implica que el procediment finalitza per voluntat del pacient, és a dir, el pacient expressa que no vol seguir amb el procés.
Així doncs, quan la persona, vulgui tornar a sol·licitar la prestació, haurà d’iniciar de nou el procés, és a dir, tornar a entregar la primera sol·licitud, sense perjudici de que el metge responsable pugui ser el mateix que en l’anterior procés.
Davant de reclamacions per informe desfavorable del metge responsable o consultor:
El suport tècnic a la CGAC elaborarà un document que recollirà un resum dels informes de metge/ssa responsable i metge/ssa consultor/a (en cas que n’hi hagi), així com de la reclamació.
S’assignarà un/a metge/ssa i un/a jurista a l’expedient, que tindran accés a l’expedient complet, revisaran tots els informes i tota la documentació que consta a la plataforma PRAM, podent fins i tot establir contacte directe amb el MR, el MC o el sol·licitant, si escau.
Si és necessari, es podrà visitar o examinar el pacient. Aquesta visita la podran realitzar els membres de la dupla o bé un professional extern designat per la CGAC.
La dupla designada, presentarà el cas, exposant els motius de la denegació inicial per part de MR o MC. Seguidament els/les vocals podran formular les preguntes que consideren adients per aclarir aspectes sobre els que tenen dubtes i es deliberarà al respecte.
No intervindran els membres que tinguin conflictes d’interès o incompatibilitats en el cas concret. Acabada la deliberació si no s’ha arribat a un consens es procedirà a una votació. Els acords del Ple de la CGAC es prendran per majoria simple dels membres titulars assistents a la reunió.
Els membres titulars que no comparteixen la resolució aprovada poden formular un vot particular que s’adjuntarà a la resolució acordada pel Ple.
La resolució emesa es notificarà a la persona sol·licitant i també es penjarà a la plataforma PRAM i el signaran el President i el Secretari de la Comissió. Si és favorable, serveix de resolució a l’efecte de la realització de la prestació.
El president traslladarà la resolució del ple de la Comissió al/la metge/essa responsable del pacient que ha sol·licitat la prestació d’ajuda per morir en el termini més breu possible i, en tots cas, abans de dos dies naturals d’haver estat emesa.
En els casos on la reclamació sigui per informe desfavorable del metge responsable i el Ple es posicioni favorablement, la llei estableix que també s’haurà d’informar a la direcció del centre, en el termini màxim de 7 dies, per a que en un marge de temps raonable, es procedeixi a l’aplicació de la PRAM per part d’un altre metge o equip diferent del que va denegar.
Davant de reclamacions per informe desfavorable de la CGAC:
El procediment a seguir serà el descrit anteriorment, però la dupla que va informar desfavorablement no podrà participar en la resolució de la reclamació, encara que podrà assistir al Ple amb veu però sense vot, per tal de presentar el cas i els arguments que han portat a emetre informe desfavorable.
Procediment en cas de desacord entre els membres de la dupla:
Quan la dupla que valora una sol·licitud planteja criteris discrepants i emet un informe de desacord presentarà el cas al Plenari, exposant cada membre els motius de la seva posició. Per l’adopció d’un acord es seguirà el procediment descrit en el apartat a).
És imprescindible que la documentació i els informes que recullen la informació que demana la Llei constin a la Història Clínica i es pengin a la plataforma PRAM degudament signada i datada. Sempre que sigui possible es recomana que es signi digitalment mitjançant un certificat electrònic.
Llevat de circumstàncies excepcionals (manca de connexió, no funcionament de la plataforma PRAM, etc.) els informes s’han de realitzar a través de la plataforma PRAM.
Els documents i/o informació mínima que la CGAC requereix per poder verificar el compliment dels requisits que demana la Llei ABANS DE LA PRESTACIÓ són:
- Primera sol·licitud.
- Declaració responsable sobre informació en el procés deliberatiu
- Segona sol·licitud.
- Justificació escurçament termini entre primera i segona sol·licitud (en cas de que sigui inferior a 15 dies).
- Consentiment informat: com a mínim han de transcórrer 24h després de finalitzar el procés deliberatiu, sinó caldrà demanar justificació.
- DVA (si existeix, imprescindible en el supòsit d’incapacitat de fet). Explicitar si ha estat necessari utilitzar aquest DVA o no.
- DNI o TIE; o passaport +empadronament > 12 mesos si el sol·licitant no te residència legal.
- DNI persona representant (en els casos on hi hagi persona representant).
- Informe favorable metge responsable signat i datat . Aquest informe hauria de fer-se quan ha finalitzat el procés deliberatiu, En cas de denegació es farà en els 10 dies següents a la 1a. sol·licitud, sens perjudici que en algun cas el professional pugui necessitar més temps per a validar el compliment dels criteris d’accés a la PRAM.
- Informe favorable metge consultor signat i datat . Aquest informe hauria de fer-se després de la segona sol·licitud i haver-se obtingut el CI.
- Constància d’entrega de la informació escrita al pacient . Per verificar que el procés deliberatiu s’ha dut a terme de la forma indicada per la LORE, es demanarà al metge responsable que aporti la informació per escrit que ha entregat al sol·licitant sobre el diagnòstic, les possibilitats terapèutiques i resultats esperables, les alternatives existents incloent les possibles cures pal·liatives, i les prestacions socials a les que tingués dret d’acord amb la normativa d’atenció a la dependència. L’entrega d’aquesta informació per escrit s’ha de fer després 5 dies després de la primera sol·licitud. A l’apartat de l’informe del metge responsable i del metge consultor de la plataforma PRAM es farà constar “’ha entregat per escrit la informació relacionada amb el procés deliberatiu”.
- Document on s’expliquin les raons que han portat a flexibilitzar els terminis- ex. demora excessiva entre sol·licituds, impossibilitat de disposar del metge consultor, demanda de temps per part de la persona sol·licitant etc-.
Altres documents que opcionalment caldrà aportar :
- Curs clínic (quan sigui necessari i no es pugui obtenir informació requerida per la via de la HC3)
- Valoració de la competència (només en els casos on hagi estat necessària la valoració de la competència).
- Informe de psiquiatria, treball social, CEA, psicologia.
- Eines utilitzades per la valoració de la competència i capacitat: Eina ACE (només en els casos on hagi estat necessària la valoració de competència).
- Altres documents a criteri de la persona sol·licitant, del metge responsable, o consultor i aquells que consideri l’equip avaluador de la CGAC per emetre una resolució.
Els documents mínims que la CGAC requereix per poder verificar la correcta realització de la prestació que demana la Llei DESPRÉS DE LA PRESTACIÓ són:
- Document primer.
- Document segon.
Contingut del document segon, quan la resolució de la Comissió ha estat favorable i s’ha aplicat la PRAM
Dades del procés de tramitació de la sol·licitud
- Número d’expedient
- Edat i sexe de la persona sol·licitant
- Dates primera i segona sol·licitud
- Temps transcorregut des de la primera i última petició fins la mort de la persona
- Temps transcorregut entre totes dues.
- Justificació en cas que el nombre de dies sigui inferior a 15
- Data entrega per escrit de la informació relacionada amb el procés deliberatiu
- Data consentiment informat
- Data informe metge responsable
- Data informe metge consultor
- Data informe dupla
- Data requeriment CGAC
- Justificació en cas d’incompliment d’algun dels terminis
- Lloc defunció
- Data defunció
- Si hi ha DVA (Si/No), i si ha sigut necessari utilitzar-lo (Si/No)
Diagnòstic del pacient
- Diagnòstic del pacient i modalitat de context eutanàsic.
- Naturalesa del patiment continu i insuportable patit per la persona sol·licitant
- Motius pels quals es considera que no té perspectives de millora
- Informació sobre la voluntarietat, reflexió i reiteració de la petició. Absència de pressió externa
- Descripció de la malaltia greu i incurable o del patiment greu, crònic i impossibilitant
Capacitació metge consultor
- Descripció de l'expertesa del/la metge/essa consultor/a i descripció de la implicació en el procés: Indicació de la data de la consulta.
- El metge/ssa consultor/a pertany a un equip diferent del metge/ssa responsable (Si/No)
Descripció del procediment seguit pel metge responsable i la resta de l'equip de professionals
- Lloc on s’efectua la prestació (domicili, sociosanitari o residencia, hospital).
- Modalitat 1 o 2 de prestació.
- Fàrmacs administrats.
- Via administració dels fàrmacs.
- Si no és autoadministració, qui administra els fàrmacs.
- Qui acompanya al pacient: personal sanitari i altres persones com familiars.
- Deixar constància de que el sol·licitant estava conscient o si no ho estava, abans d’iniciar la prestació.
- Temps empleat al procediment:
- Temps des de l’ingrés del pacient o arribada de l’equip al lloc de la prestació, fins que es produeix la mort
- Temps des de que s’inicia l’administració de fàrmacs al moment de la mort:
- Incidències que s’hagin pogut produir (falta de medicació, efectes adversos, etc.)
- Per exemple: condicions d’entorn (música, espiritualitat, lectures...)
Signatura:
- Data informe
- Signatura
Documentació mínima a aportar quan hi ha una denegació per part del metge/ssa responsable i no s’aplica la PRAM
- Primera sol·licitud
- DVA (si existeix, imprescindible en el supòsit d’incapacitat de fet).
- DNI o TIE; o passaport +empadronament > 12 mesos si el sol·licitant no te residència legal.
- DNI persona representant (en els casos on hi hagi persona representant).
- Informe metge responsable data i signat
- Document 1
- Document 2
Contingut del document segon quan el metge responsable denega la sol·licitud
Dades del procés de tramitació de la sol·licitud
- Número d’expedient
- Edat i sexe de la persona sol·licitant
- Dates primera i segona sol·licitud, si se n’ha fet
- Temps transcorregut entre totes dues.
- Justificació en cas que el nombre de dies sigui inferior a 15
- Data entrega per escrit de la informació relacionada amb el procés deliberatiu
- Data consentiment informat, en el seu cas
- Data del informe desfavorable del metge responsable
- Justificació en cas d’incompliment d’algun dels terminis
- Si hi ha DVA (Si/No), i si ha sigut necessari utilitzar-lo (Si/No)
Diagnòstic del pacient
- Diagnòstic del pacient i modalitat de context eutanàsic.
- Descripció de la malaltia i naturalesa del patiment
- Informació sobre la voluntarietat, reflexió i reiteració de la petició. Absència de pressió externa:
- Motius de denegació
Signatura
- Data informe
- Signatura
Els referents territorials del Servei Català de Salut (SCS, CatSalut)
Cada regió sanitària del SCS compta amb:
- Referent “formal”: Professional/s de l’àmbit assistencial, planificació, atenció ciutadana, direcció de sector...en funció de la composició o disponibilitat de la regió sanitària.
- Àmbit d’atenció a la ciutadania: Professional/s de l’àmbit de l’atenció a la ciutadania amb la funció de resoldre dubtes sobre el procediment i el circuit establerts per la prestació de l’eutanàsia.
- Àmbit de farmàcia: Professional/s de l’àmbit de farmàcia amb la funció de oferir suport i assessorament sobre el protocol farmacològic, així com el circuit establert en relació a la prescripció i dispensació de la medicació.
Les seves funcions són:
- Assessorament a la persona sol·licitant de la prestació sobre els requisits i el circuit per accedir a la prestació de l’eutanàsia.
- Coordinació per garantir l’establiment del circuit adient en les situacions on la prestació s’hagi de realitzar en un centre diferent al de l’inici del procediment, dins de la mateixa regió sanitària (especialment quan es tracta de centres de diferents entitats proveïdores).
- on la prestació s’hagi de realitzar en un àmbit assistencial diferent al que s’ha iniciat el procediment.
- on el procediment s’ha iniciat en un altre comunitat autònoma.
- Suport i/o assessorament als referents d’eutanàsia dels centres de l’àmbit de la regió sanitària.
- Suport i/o assessorament a les unitats atenció al ciutadà dels centres implicats en la prestació de l’eutanàsia quan als requisits i circuits del procediment.
- Coordinació entre els referents de les diferents regions sanitàries.
- Identificació i comunicació a l’àmbit que correspongui sobre les incidències en el procediment i la realització de la prestació.
- Interrelació, quan calgui, amb els referents “institucionals” o amb l’oficina PRAM.
- Suport i assessorament sobre el circuit farmacològic establert.
Referents institucionals
La figura de la persona referent institucional (corporació sanitària, hospital, centre sociosanitari, d’atenció comunitària etc.) pretén ser un suport al llarg del procés de la PRAM tant a l’equip assistencial (metge i infermera) com a qui ho necessiti (d’altres professionals que intervinguin, pacients, familiars) i ajudar a la gestió del procés.
Son professionals nomenats per les organitzacions de salut (hospitalàries, comunitàries) que donen informació sobre la llei i assessoren sobre els requisits previs als professionals que rebin un cas. També referent a la possibilitat d’objecció de consciència, facilitar la comunicació per tal de que sigui suplert i arribi al cap de servei corresponent.
Ajudar en l’assignació de metge responsable, i d’infermera quan no estigui determinat i el pacient es mostra reiteratiu, amb determinació per la prestació i esta correctament informa. També valorar si cal introduir professionals d’altres disciplines (Psicòleg, Psiquiatra, Treball social).
Gestions:
- Facilitació al MR del document guia per la prestació amb el temps adequats pels passos. Assegurar el compliment dels temps.
- Ajuda en la comunicació amb les direccions assistencials responsables. Gestió del metge responsable del cas. Garantir la disponibilitat de temps assistencial per les entrevistes de la prestació i documentació del procés.
- Gestió de la resposta Comissió de Garantia i Avaluació ( CGAC).
- Si és desfavorable: ajudar al procés per a fer la reclamació a la CGAC.
Aplicació de la PRAM:
- Ajut per a la sol·licitud de la contrasenya per accedir a l’aplicació de la PRAM (via direcció: secretaria de direcció).
- Suport al MR (metge responsable) per facilitar informació escrita al pacient sobre la PRAM i les alternatives.
- Ajuda per emplenar els informes del PRAM: codi d’hospital, Codi CIM de malaltia del pacient, etc. Important signatura sol·licitant davant del metge responsable, i signatures dels informes tant del MR com del MC (Metge Consultor).
- Assessorament per pujar els informes a l’aplicació de la PRAM: 1a i 2na sol·licitud, informe deliberatiu, interconsultes, informe metge consultor.
Procés:
- Recolzament i guia per fer l’entrevista deliberativa estructurada amb el pacient (des de 1 ª visita).
- Posar en contacte amb un altre professional que ja ha portat alguna prestació prèvia abans (possibilitat de mentoring del procés, per aclarir dubtes, suport, compartir neguits... etc...).
- Ajudar a discernir sobre la necessitat recórrer a altres recursos assistencials i recomanacions. (PADES, psicologia, treball social, CEA, psiquiatria).
- Facilitar i prioritzar el circuit amb psiquiatria quan es tracti d’alteració emocional greu o trastorn mental.
- Assessorar en casos d’incapacitat de fet i DVA previ.
- Aconsellar sobre la designació del metge/sa consultor (MC).
- Donar suport a l’equip el dia de la prestació.
- Recordar que al Certificat de defunció ha de constar: “Causa immediata”: Ajut per a morir. Llei Orgànica 3/2021 de 24 de Març per la prestació d’ajuda a morir”.
- Recollida de les reflexions sobre el desenvolupament i vivències de la pràctica i recollida de propostes de millora si s’escau .
Altres funcions:
- Interlocutor amb l’oficina PRAM per la gestió de dubtes amb la documentació.
- Interlocutor amb el Grup Territorial.
- Interlocutor amb la CGIA en cas de reclamacions.
- Col·laborar en la cerca d’ un metge responsable en cas que existeixi un primer metge responsable que fa objecció de consciencia. Col·laborar amb el centre a la practica de la prestació després que el metge responsable ha informat desfavorablement, i la CGAC favorablement .
- Col·laboració amb Unitat atenció a l’usurari sobre qüestions relacionades amb el DVA amb PRAM tan d’informació com per derivació de les demandes que sorgeixin.
- Cooperar amb les direccions assistencials per vetllar l’adequat desplegament de la llei al territori i la qualitat del procés.
Requeriments:
- Garantir la disponibilitat de temps assistencial
- Possibilitats de consulta amb l’equip territorial, reunió extraordinària...etc.
Els propis referents territorials/d’hospital i directius (caps de servei, gerents, directors d’EAP, directors de SAP...) poden, si ho precisen, buscar el suport dels referents de la prestació d’eutanàsia de les diferents entitats proveïdores i línies d’atenció (hospitals, centres d’atenció intermèdia i atenció primària). És molt recomanable que cada servei/hospital, EAP/SAP disposi del llistat de referents territorials/d’hospital i del CatSalut. Es important que aquests referents, disposin de temps, alliberant-los d’altres tasques perquè aquesta ajuda i assessorament als companys no suposi una feina afegida a la que ja tenen habitualment.
Fonaments jurídics:
- Els articles 5.2, 6.4 i 9 de la LORE fan referència al Procediment que s’ha de seguir quan s’apreciï que hi ha una situació d’incapacitat de fet, en els que el metge responsable està obligat a aplicar el que preveuen les instruccions prèvies o el document equivalent.
Que entén la CGAC :
Una persona incapacitada de fet pot rebre l’eutanàsia?
Un metge pot atendre la sol·licitud d’un pacient més gran de 18 anys que no pot expressar la seva voluntat, però que abans d’esdevenir incapaç va redactar un document de voluntats anticipades (DVA) on va expressar que, arribat a determinat estat vital, se l’ajudés a morir o explícitament demanava que se li apliqués l’eutanàsia.
Com s’inicia la sol·licitud en els casos on la persona està incapacitada de fet?
En casos de sol·licitud de la Prestació d’Ajuda a Morir en pacients que es troben en situació d’incapacitat de fet, la Llei només preveu que sigui vàlid el document de voluntats anticipades o qualsevol altre que a nivell estatal rep la mateixa consideració legal: document d’instruccions prèvies, testament vital, voluntats anticipades, directives anticipades, documents equivalents reconeguts legalment o denominacions equivalents.
El redactat del DVA ha de ser explícit, nomenant la paraula eutanàsia o bé amb una expressió clara i inequívoca com, per exemple, “que se m’ajudi a morir de forma ràpida, segura i indolora”.
No són vàlids els poders preventius o altres poders de representació, les tuteles, curateles, les assistències designades per via judicial o notarial, o altres documents de suport si la persona ja es troba incapacitada de fet i no ha redactat prèviament un DVA on figuri la demanda d’eutanàsia o ajuda a morir.
Malgrat que la Planificació de Decisions Anticipades recollida en la Història Clínica, èticament pot resultar molt útil per orientar l’atenció al final de la vida, no té la consideració de document legal equivalent que demana la LORE. Per això és important aconsellar a aquelles persones amb les que es realitza una Planificació de Decisions Anticipades en la que vulguin deixar constància de la demanda d’ajuda a morir, que també formalitzin un DVA on s’expliciti aquesta petició.
Qui pot presentar el DVA?
Habitualment el representant, nomenat en el DVA, serà qui farà constar que la persona disposa d’aquest document on es demana ajuda a morir i també serà l’interlocutor vàlid per al metge responsable. En absència de representant o en cas d’inacció d’aquest, una altra persona de l’entorn o qualsevol membre de l’equip assistencial del pacient, que conegui l’existència d’un DVA, pot posar-ho en coneixement del metge responsable.
Qui escull el MR?
En primera instància és el representant anomenat en el DVA qui pot designar qui serà el metge responsable. En cas d’absència de representant o d’inacció d’aquest, serà la organització sanitària que presta atenció a la persona incapaç qui designarà al metge responsable.
Què vol dir que el metge està obligat a aplicar allò previst en el document de voluntats anticipades quan existeixi una situació d’incapacitat de fet?
El metge sempre està obligat a consultar, a la Historia Clínica Compartida o directament al Registre de Voluntats Anticipades del Departament de Salut , si existeix un document de voluntats anticipades, a llegir-lo i a seguir les instruccions que s’hi contemplen., però cal recordar que el registre no dona més validesa a un DVA, sinó que facilita el seu coneixement i per tant un DVA correctament formalitzat però no registrat té plena validesa legal .
Si la voluntat de la persona està clarament expressada en el DVA demanant l’ajuda per morir i es compleixen els requisits que preveu la Llei, el metge té el deure ètic i legal de respectar la seva voluntat. El Metge Responsable que es declari objector té el deure de derivar el pacient a un altre professional que pugui donar resposta a la seva sol·licitud i seguir-lo atenent, malgrat no participar en la PRAM.
En aquells documents de voluntats anticipades redactats abans de l’aprovació de la LORE on no es demani de forma explicita l’ajuda per morir- p.e. vull que se’m apliqui l’ eutanàsia o el suïcidi medicament assistit- caldrà fer una lectura més acurada de les instruccions deixades per la persona atorgant, per determinar quina hagués estat la seva voluntat en un context concret – p.e. vull que s’apliquin les mesures per acabar amb el meu patiment i no s’allargui innecessàriament la meva existència-. En cap cas es podrà fer un judici substitutori.
És necessària una segona sol·licitud o signar el consentiment informat?
La llei exclou expressament el requisit de formulació de dues sol·licituds i , en conseqüència, que el DVA ja equival a primera i única sol·licitud. Tampoc és necessari la signatura del Consentiment Informat.
S’ha de preveure un document alternatiu al de consentiment informat del pacient (document informatiu pel representant)?
No és necessari facilitar la signatura d’un nou document al representant, la persona sol·licitant ha fet constar la seva voluntat en un DVA i ja no la pot modificar.
Com es du a terme el procés deliberatiu? Qui pren les decisions en relació a com es realitzarà la PRAM?
En les sol·licituds iniciades a partir d’un DVA no es produirà un procés deliberatiu , doncs el representant no pot decidir sobre si s’aplica o no l’eutanàsia; qui ho va decidir va ser el pacient i així ho va fer constar en el DVA. El representant i els professionals sanitaris intercanviaran la informació sobre la situació del pacient, per a estar segurs de que realment estem en la situació que el pacient havia previst per aplicar la PRAM. Això serà especialment necessari quan l’atorgant va deixar explicitat el rol del representant – p.e. “La decisió sobre si és arribat el moment en que he descrit desitjo s’apliqui l’eutanàsia, i les seves condicions, la prendrà al meu representant, que em coneix perfectament, d’acord amb la informació que li facilitin els professionals sanitaris”-
El representant també és l’interlocutor pel que fa a qüestions complementàries com la forma en que s’aplicarà l’ajuda a morir, on es farà, quin dia, quines persones estaran presents, etc. Aquestes qüestions també es consensuaran amb la resta de familiars i les persones que constitueixen l’entorn de cura.
El fet que en aquests casos el temps transcorregut entre l’activació del procediment d’accés a la PRAM i la seva realització sigui més curt, vol dir que existeixen menys garanties?
Com en totes les sol·licituds de la prestació d’ajuda per morir, cal verificar que es compleixen els requisits que estableix la LORE, especialment l’existència d’un context eutanàsic definit per la llei, però els temps que la Llei estableix per deliberar i reflexionar, no són necessaris atesa la incapacitat del pacient . Això no suposa que existeixin menys garanties, malgrat que el temps total fins l’aprovació o denegació sigui més reduït que en els casos de persona amb capacitat de fet.
N’hi ha prou en no tenir competència per sol·licitar la PRAM mitjançant un DVA? Com cal valorar el compliment dels altres requisits en un pacient que ha perdut la capacitat de fet ?
El DVA es pot considerar l’equivalent al requisit de sol·licitud lliure, voluntària i competent per demanar la prestació d’ajuda per morir. No obstant això, cal verificar, de la mateixa manera que es fa en les altres sol·licituds, que es compleixen la resta de requisits que acrediten que el pacient es troba en el context eutanàsic que estableix la LORE.
Que passa quan un pacient que ha fet una primera sol·licitud perd la capacitat de fet abans de fer la segona sol·licitud?
Quan un pacient que ha fet una primera sol·licitud perd la capacitat i no pot fer la segona, caldrà aturar el procediment, si no existeix un DVA, donat que la LORE especifica que en cas d’incapacitat de fet és necessari que existeixi un DVA per sol·licitar la prestació d’ajuda per morir.
L’aturada del procediment de sol·licitud de la PRAM pot suposar un greuge pel pacient i augmentar el seu patiment, per això quan el metge/ssa responsable, prevegi la possibilitat que es perdi la capacitat pot escurçar el termini entre la primera i segona sol·licitud.
Tot i així, en aquests casos i en prevenció que el deteriorament cognitiu i volitiu molt ràpid pugui ser un impediment per accedir a la prestació, s’ha d’incentivar a l’atorgament d’un Document de Voluntats Anticipades per a deixar constància per escrit de la seva voluntat quan encara si és a temps.
Quin és el rol del representant anomenat en un DVA i quan pot començar a exercir les seves funcions?
Aquesta modalitat de representació voluntària només es pot exercir una vegada s’ha determinat que el pacient ha perdut la seva capacitat de fet, abans d’aquesta constatació el representant pot assistir al sol·licitant durant la tramitació del procediment com qualsevol altra persona requerida pel sol·licitant, però les sol·licituds de la PRAM -primera i segona- , l’atorgament del consentiment, l’elecció de la modalitat i lloc de realització de la prestació, la determinació dels acompanyants a l’acte, etc... i, en el seu cas, la formulació de reclamacions, corresponen sempre al sol·licitant que manté la seva capacitat. La funció principal del representant un cop s’ha determinat la pèrdua de la capacitat de fet és la de vetllar perquè es compleixi la voluntat de l’atorgant.