• Inici
  • Informació de salut continguda en els informes mèdics

Informació de salut continguda en els informes mèdics

En els informes mèdics es recomana que consti només la informació relacionada amb el procés assistencial concret que s'estigui tractant.

Nota: Aquesta fitxa és una recomanació de la Comissió Tècnica en Matèria de Documentació Clínica (CTMDC) per a l'ajuda de la documentació clínica en els processos assistencials.

Resum

  • La Història Clínica Compartida a Catalunya permet configurar una història clínica única per pacient independentment del centre en el qual s’hagi atès.
  • Quan un pacient es va a atendre a un centre per a una determinada patologia, de vegades es fa constar en els informes assistencials informació sobre aquest pacient que, si bé és correcta perquè consta en la seva història clínica compartida, no té cap relació amb el procés assistencial concret al qual fa referència aquella informació clínica.
  • Malgrat que, per a la correcta atenció d’un pacient, a la seva Història Clínica hi ha de constar la informació sobre antecedents i episodis assistencials passats, la qual li és necessària per ajudar-lo a la presa de decisions, és convenient que en els successius informes assistencials que es van generant hi consti aquella informació rellevant que és inherent a l’episodi concret. Cal evitar informació innecessària que pot generar en ocasions desconcert o desconfiança en el pacient i no aporta cap dada que sigui rellevant als efectes de l’atenció sanitària que ha de rebre.

Més informació

La implantació de la història clínica compartida de Catalunya (HC3) genera que hi hagi una història clínica única per pacient i possibilita l'ús compartit de les històries clíniques entre els centres assistencials de Catalunya, a fi que pacients atesos en diversos centres no s'hagin de sotmetre a exploracions i procediments repetits, i els serveis assistencials tinguin accés a tota la informació clínica disponible.

D’aquesta manera, els professionals sanitaris disposen de tota la informació sanitària de cada pacient, la qual cosa és essencial per poder donar una atenció de qualitat.

L’actuació sanitària d’un pacient es documenta mitjançant un informe assistencial, que és el document generat per un o varis professionals sanitaris que inclou les dades rellevants sobre el procés d’atenció concret de la persona.

En l’elaboració dels informes assistencials dels pacients sovint es fa constar informació inclosa en la seva història clínica que fa referència a antecedents mèdics o episodis assistencials passats, però que no té cap incidència en el procés assistencial concret que motiva l’actuació sanitària i no aporta cap valor afegit a la continuïtat assistencial. De vegades aquesta informació és seleccionada pel propi sistema informàtic de forma automàtica. És el cas, per exemple, dels antecedents del pacient que s’arrosseguen en qualsevol actuació assistencial.

Aquesta informació prescindible, no és actual ni necessària als efectes de l’assistència que ha de rebre.

L’article 4 de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, preveu el principi de qualitat de les dades que exigeix que les dades de caràcter personal sotmeses a tractament han de ser adequades, pertinents i no excessives en relació amb l’àmbit i les finalitats determinades, explícites i legítimes per a les quals s’han obtingut.

Es recomana que els professionals sanitaris siguin especialment curosos amb la informació que es fa constar en els informes assistencials per tal que només s’inclogui aquella que sigui l’adequada a cada procés assistencial, evitant els “copia i enganxa”.

Així mateix, es recomana que, amb caràcter previ a la generació o impressió dels informes mèdics, els professionals sanitaris confirmin que el contingut és aquell que resulta necessari i indispensable, sense més dades de les que són requerides.

Fonts

Comentaris i suggeriments

Podeu fer-nos comentaris o suggeriments al formulari de contacte de la Comissió Tècnica en Matèria de Documentació Clínica.

Informació relacionada

Data d'actualització:  27.05.2015