• Inici
  • Registre d'eliminació d'històries clíniques

Registre d'eliminació d'històries clíniques

Comissió Tècnica en Matèria de Documentació Clínica

En cas d'eliminació de documentació clínica, els centres sanitaris, els professionals sanitaris a títol individual, els arxius i centres de documentació, han de comptar amb un registre d’eliminació d’històries clíniques.

Els camps mínims que haurien de constar en aquest registre son:

  1. Centre sanitari
  2. Número d’història clínica
  3. Any de referència més actual
  4. Tipus de suport
  5. Data d’eliminació
  6. Tipus documentals eliminats
  7. Mètode d’eliminació, i
  8. Suport alternatiu de substitució, si escau.


A més, el centre/professional sanitari hauria de garantir que disposa d’un sistema que permeti relacionar el número d’història clínica amb la identitat del pacient (fitxer de pacients, etc.), de manera que si fos necessari es pogués comprovar el contacte del pacient amb el centre en el passat.

En tots els casos, la documentació eliminada haurà d’haver superat el temps de conservació establert en la normativa sobre documentació clínica vigent en cada moment, la qual cosa podrà ser verificada, si cal, amb l’any de referència i la data d’eliminació.

Nota: Aquesta fitxa és una recomanació de la Comissió Tècnica en Matèria de Documentació Clínica (CTMDC), que té per objectiu garantir la disponibilitat d’un mínim d’informació orientativa en el cas d’eliminació definitiva de documentació clínica (no afecta, per tant, l’eliminació per canvi de suport) de manera que, en el cas que fos necessari, se’n pogués tenir coneixement en el futur.

Resum

La legislació vigent estableix que de la història clínica s’ha de conservar, juntament amb les dades d’identificació de cada pacient, com a mínim durant quinze anys des de la data d’alta de cada procés assistencial, la documentació següent:

  • els fulls de consentiment informat
  • els informes d’alta
  • els informes quirúrgics i el registre de part
  • les dades relatives a l’anestèsia
  • els informes d’exploracions complementàries
  • els informes de necròpsia i
  • els informes d’anatomia patològica

 

La documentació que integra la història clínica no esmentada anteriorment es pot destruir un cop hagin transcorregut cinc anys des de la data d’alta de cada procés assistencial.

A tenir en compte: malgrat el que s’estableix anteriorment, s’ha de conservar la documentació que sigui rellevant a efectes assistencials, a efectes epidemiològics, de recerca o d’organització  i funcionament del Sistema Nacional de Salut i a efectes judicials.

També, cal tenir present els  terminis de conservació que estableixen altres normatives sectorials/específiques.

Comentaris i suggeriments

Podeu fer-nos comentaris o suggeriments al formulari de contacte de la Comissió Tècnica en Matèria de Documentació Clínica.

Data d'actualització:  01.12.2015